Почему в России здравоохранение носит клеймо "затратного"

Большинство врачей в современной России оказалось в положении пролетариев. Фото агентства «Москва»

Реформы в России воспринимаются как бедствие. Они часто приводят к созданию маргинальных («промежуточных») институтов, в которых конфликтуют нормы разных общественных систем.

Реформы 1990-х превратили социальную сферу в промежуточный институт, зависший между коммунизмом и капитализмом. С одной стороны, в нем появились капиталистические возможности личного обогащения: страховое финансирование, платные услуги, колоссальное неравенство зарплат между администрациями и рядовыми сотрудниками, рыночные закупки по свободным ценам. С другой стороны, реформы сохранили коммунистическое отношение к труду в социальной сфере как к непроизводительному – не создающему добавленную стоимость.

Поэтому в отличие от развитых стран, где цена на социальные услуги формируется добавлением к их себестоимости наценки (отражающей новую стоимость), в России они оплачиваются по-советски: без наценки, по нормативной себестоимости, которая зачастую ниже фактической.

Например, как в СССР, так и в России труд в военно-промышленном комплексе считается «производительным», а здравоохранение носит клеймо «затратного». Поэтому военная продукция оплачивается по фактической себестоимости с наценкой до 20% на собственные затраты, а медицинская помощь оплачивается по тарифам обязательного медицинского страхования (ОМС), которые не только не содержат наценки, но и не покрывают часть необходимых для лечения затрат. Тем самым обесценивается труд врача и обнуляется фактическая созданная им новая стоимость восстановленного здоровья, трудоспособности, экономической активности и трудового долголетия населения.

Первопричина такого отношения к труду в социальной сфере – догматизированные в СССР взгляды Карла Маркса, который ошибочно полагал непроизводительным (не создающим стоимость) не только труд врача и учителя, но и оказание услуг в целом. Поэтому вплоть до распада Советского Союза не только медицинские, но и все остальные услуги (финансовые, торговые, транспортные или бытовые) не считались производством, не учитывались в ВНП и оплачивались без наценки – по нормативной смете необходимых для их оказания затрат. Из многих десятилетий практик догматического марксизма – распространенная в России точка зрения, что врачи или учителя ничего не производят сами, а живут за счет «производительных» профессий. Отсюда же отношение к социальной сфере как к «затратной» – сидящей на шее «реального сектора».

Разница между СССР и Россией в том, что, судя по всему, лидеры КПСС читали «Исследование о природе и причинах богатства народов» Адама Смита внимательнее авторов либеральных реформ 90-х. «Отец капитализма» пишет: «Мы вверяем наше здоровье врачу…Такое доверие нельзя безопасно оказывать людям, не занимающим солидного общественного положения. Поэтому их вознаграждение должно достигать таких размеров, чтобы обеспечивать им общественное положение, требуемое столь серьезным доверием. Продолжительное время и крупные расходы, необходимые на их обучение, вместе с указанным обстоятельством неизбежно еще больше повышают цену их труда».

Из понимания этого простого факта – высокий статус в СССР «непроизводительных» врачей, учителей, ученых и работников культуры, обеспеченный гарантиями госслужбы: пожизненная занятость, бесплатное жилье, гарантированный рост доходов в соответствии со стажем, квалификацией и званиями, повышенная пенсия. Реформы 90-х лишили работников социальной сферы советских гарантий, но сохранили советское отношение к их труду как непроизводительному. Тем самым эти важнейшие для общества профессии не стали высокооплачиваемым (создающим стоимость) средним классом капиталистического общества, а превратились в немыслимый в развитых странах маргинальный класс «бюджетников».

Например, в ходе реформ 90-х наши врачи потеряли советские гарантии госслужбы, но так и не стали высокооплачиваемыми субъектами права, которые получают лицензию и платят за риск своих ошибок из собственного кармана. В результате основная масса наших врачей оказалась в положении пролетариев – поденщиков, о личной экономической ответственности которых не может быть и речи и которым нечего терять, кроме цепей профессиональной совести.

Максим Горький не без оснований полагал, что совесть – удел сытых и богатых. Отсюда – попытки обеспечить безопасность медицинской помощи уголовным преследованием ошибок врачей, что лишь ускоряет распад здравоохранения как института: мотивирует врачей уклоняться от лечения тяжелых больных с высоким риском и принуждает их к бегству из профессии.

В свою очередь, когда отрицается создание медицинским трудом добавленной стоимости, но даются возможности частного присвоения, элита вынуждена зарабатывать не на создании новой стоимости, а на «освоении» затрат – не повышая, а понижая их эффективность. Отсюда последние места, которые из года в год занимает Россия в рейтинге эффективности затрат на здравоохранение «The most efficient health care» агентства Bloomberg.

Таким образом, прорыв в развитии социальной сферы станет возможным, когда труд ее работников будет признан производительным, а созданная им новая стоимость человеческого капитала будет отражаться в цене социальных услуг как добавленная к их себестоимости наценка. В противном случае спасти человеческий капитал России от деградации может только восстановление советского status quo – возвращение врачам, учителям, работникам культуры и ученым статуса госслужащих.