Екатерина Трифонова
Фото агентства городских новостей "Москва"
Минздрав РФ ужесточает правила посещения пациентов психиатрических клиник. В дальнейшем свидания с родственниками или адвокатом могут быть ограничены по усмотрению врачей. Есть опасения, что делать это психбольницы будут зачастую произвольно. Между тем уже и сейчас юристы видят нежелание судей объективно оценивать состояние таких специфических пациентов. Например, их могут привезти на заседание суда в таком состоянии от воздействия соответствующих препаратов, которое гарантирует отправку на обязательное или принудительное лечение.
Документ, разработанный Минздравом, предусматривает ряд ограничений на посещение психиатрических диспансеров родственниками или адвокатами пациентов. Наибольшие же опасения у юристов вызывает положение о временном ограничении визитов «в интересах здоровья и безопасности на основании решения, принятого завотделением или главным врачом». Поскольку критериев для таких ограничений нет, то решения явно будут приниматься на основании оценочных суждений лечащего врача.
По мнению экспертов, это неизбежно открывает широкие возможности для злоупотреблений, которых в психбольницах и сейчас немало. Например, часто создаются всевозможные искусственные препятствия для встреч адвокатов с их доверителями именно в учреждениях такого рода. Поэтому вполне очевидно, что в будущем препон станет еще больше, а возможностей для контроля законности возводимых барьеров – наоборот, меньше.
Проект приказа Минздрава вызывает смешанное впечатление, сказал «НГ» советник Федеральной палаты адвокатов (ФПА) РФ Сергей Макаров. С одной стороны, вопрос о посещении пациентов психиатрических больниц действительно должен быть урегулирован. И с точки зрения обеспечения безопасности, и в разумении противоэпидемических мер. «Можно согласиться с тем, что порядок посещения должен быть определен довольно строгим», – заметил он. И все это в проекте имеется: предусмотрены совершенно обоснованные меры по защите пациентов от необоснованных тревог, а отсюда и требования к посетителям выключать или обеззвучивать мобильные телефоны, и запрет обращений к другим пациентам. В этом проект приказа соответствует профильному федеральному закону и соответствующему постановлению правительства РФ, что «позволит создать единую и внутренне согласованную систему нормативного регулирования», подчеркнул Макаров.
Однако, с другой стороны, заметил он, «гладко было на бумаге – да забыли про овраги». И в данном случае таким оврагом, по мнению Макарова, является личностный фактор. Поскольку проект предполагает значительную степень усмотрения со стороны работников психиатрических больниц – как руководящего ранга вроде завотделением, главврача, так и рядового звена, скажем, лечащего врача, И что немаловажно – эти решения не предполагают оглашения их мотивов. Но еще большую тревогу, подчеркнул он, вызывает пункт, согласно которому пациент ради его блага может быть временно ограничен в числе посетителей и (или) в круге лиц, которые могут его посещать. Казалось бы, это делается во благо, чтобы не усугублять состояние больного, но показательно, что в документе нет перечня возможных оснований для такого ограничения. А во избежание произвола это было бы весьма целесообразно предусмотреть, полагает советник ФПА.
Так что Макаров если и приветствовал то, что отечественная психиатрия, достигшая ранее значительных высот в своем развитии, но сильно очерненная в 90-е годы прошлого века, вновь находится на подъеме, то одновременно он и указал на то, что может способствовать ее падению. По его словам, с учетом того, кто является пациентами психиатрических больниц, «нельзя допускать даже возможности проявления в отношении них произвола, от которого они не могут сами себя защитить».
Между тем, данный приказ, очевидно, создаст проблемы в работе адвокатов, сказал «НГ» адвокат Дмитрий Джулай. Он сам неоднократно сталкивался со злоупотреблениями при принудительной госпитализации людей в подобные медучреждения. Врачи психиатрических клиник, по его словам, имеют колоссальное влияние на пациентов, а значит, им «не составит никакого труда заставить тех сказать то, что требуется». Или вообще родственникам и юристам будут просто говорить, что пациент не желает их видеть без каких-либо доказательств, опасается Джулай. Поэтому адвокатское сообщество, в том числе и руководство адвокатских палат, должно выступить с резкой критикой приказа. Ведь одна из главных проблем в том, что граждан из этих клиник привозят на суды «обколотыми до состояния овоща», отсутствует запрет на введение лекарственных средств пациенту до суда о его направлении на лечение. Судья, не обладая медицинским образованием, а главное, не имея ни возможности, ни желания вникать в суть ситуации, видит людей, «пускающих слюни изо рта и уже переодетых в больничные халаты». И тогда, не слушая никаких доводов, он отправляет их на принудительное лечение. Это страшная ситуация, в которую может попасть любой человек, настаивает Джулай.Суд, конечно, охотнее верит врачам психиатрического учреждения, чем защитникам, потому что у тех нет медицинских дипломов, а независимых и незаинтересованных в исходе дела специалистов суд не привлекает. Джулай рассказал «НГ» пример из личного опыта, когда из клиники пришлось вызволять девушку, потерявшую сознание на улице зимой после перенесенного ковида. Врачи, констатировав обморожение, жестко настаивали на ампутации ноги, а когда у человека случилась истерика, просто вызвали бригаду психиатрической помощи. В клинике ей назначили седативные препараты, а потом в соответствующем состоянии привезли на суд, который завершился решением о принудительной госпитализации. Применение препаратов продолжилось, после чего пациентка уже во всем соглашалась с врачами и отказывалась от адвоката. «Удалось воспользоваться лазейкой в законе – и перевести ее в частную клинику. Там человека мягко сняли с лекарств и выписали без каких-то последствий для здоровья и без юридических последствий. Нога тоже осталась при ней», – констатировал защитник.
Адвокат Нарине Айрапетян заметила, что психиатрия – сложная сфера для несведущих лиц, «диагнозы практически невозможно проверить инструментальным либо лабораторным путем». А не будучи специалистом или не имея на руках заключения, опровергающего выводы, к примеру, комиссии врачей лечебного учреждения, не представляется возможным говорить о том, может в действительности или не может пациент выразить согласие на свидание. Следовательно, возможны злоупотребления всякого рода и свойства, сказала она «НГ». Айрапетян также отметила, что на практике довольно часто создаются препоны для встреч адвокатов с такими доверителями: «И даже если возможность встречи предоставляется, то, как правило, присутствуют посторонние люди, тем самым нарушая принцип конфиденциальности. При этом пациент по всем признакам не отличается какой-либо агрессией, не обладает и иными характеристиками, свидетельствующими о невозможности конференциальной беседы». Так что правила, вводящие обязательное согласие, направлены на создание бюрократических трудностей в реализации как права человека на защиту, так права адвоката на профессиональную деятельность. И она сообщила «НГ», что подготовила памятку «по защите лиц, недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар». Это план, разделенный на стадии – до, во время и после суда, который «представляет собой минимально рекомендуемый стандарт действий».
Адвокат АБ «Онегин групп – медицинская адвокатура» Дмитрий Бартенев напомнил «НГ», что с 1 сентября 2024 года закон о психиатрической помощи дополняется статьей о защите прав пациентов и жителей психоневрологических интернатов. Эта ст. 46 в новой редакции содержит перечень тех лиц и госорганов, которые наделены правом посещать стационары для оказания содействия в защите прав пациентов. Однако теперь сказано, что эти лица должны соблюдать общие требования к организации посещений, установленные Минздравом. «По моему мнению, в этом и заключается концептуальная ошибка, недопустимо уравнивать родственников или друзей с официальными лицами. Предложение Минздрава входит в противоречие не только с самим законом о психиатрической помощи, но и с законодательством об адвокатуре, об общественном контроле за местами принудительного содержания, о социальном обслуживании и др.», – подчеркнул эксперт. Требования к порядку посещения психбольниц содержат и ряд таких спорных моментов, реализация которых неминуемо приведет к укреплению фактически разрешительного порядка общения пациента с внешним миром. Порядок посещения, предложенный Минздравом, обставляется многочисленными условиями, которые на первый взгляд могут показаться формальными и даже разумными, но несут в себе риск злоупотреблений. Фактически больницам предлагается выбрать из «большого меню» возможные предлоги для отказа в допуске. Таковыми могут быть: визит вне установленного дня или времени, отсутствие согласия законного представителя пациента, карантин, психическое состояние пациента, посещение более чем двумя лицами, отсутствие согласия пациента на обработку его персональных данных и даже отсутствие у посетителей сменной обуви или бахил.
И получается, что, положим, не ясно, на каком этапе должно выясняться наличие согласия пациента, необходимо ли посетителю предъявлять такое согласие или оно презюмируется, но тогда на ком лежит бремя выяснения такого согласия. Более того, для посещения пациентов, признанных недееспособными или ограниченно дееспособными, а также несовершеннолетних пациентов, потребуется согласие законного представителя – опекуна или попечителя. Мало того, что такое требование не основано на законе – любой пациент, в том числе признанный недееспособным или ограниченно дееспособным, имеет право определить, каких посетителей он хочет принять. Тем более, что опекуны – вопреки бытующему заблуждению – не наделены правом определять круг тех лиц, с кем вправе встречаться их подопечные. Кстати, нередко именно опекун заинтересован в ограничении возможности подопечного в защите своих прав, напомнил «НГ» Бартенев.
При этом в отношении недееспособных пациентов, не имеющих «внешнего» опекуна, полномочия законного представителя осуществляет больница, то есть именно то лицо, по поводу которого пациент и может ждать посетителей для защиты своих прав. В такой ситуации наделение законного представителя правом решать вопрос о посетителях означает конфликт интересов и фактически девальвирует сам закон. «В целом я убежден, что регулирование порядка посещения психиатрических больниц не требуется, в данной сфере это приведет лишь к установлению ограничений, а ведь закон не зря называется «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Требуется разъяснить администрациям больниц обязанность обеспечить реальное право пациента принимать посетителей, недопустимость произвольного ограничения данного права. Основная идея закона, принятого еще в 1992 году, и была в том, чтобы гарантировать реальную защиту от злоупотреблений со стороны самой системы. Однако предложенный Минздравом порядок ровно наоборот направлен на обеспечение интересов психиатрических стационаров», – заявил «НГ» адвокат.