Как избавить медицину от сверхобъемов

Организация рационального финансирования медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) важна для управления процессами в системе здравоохранения, например, для маршрутизации пациентов, оценки очередности госпитализаций, объема оказываемой медицинской помощи. Этот вопрос особенно актуален, когда выделенных денег в системе ОМС не хватает. Тогда и возникает сверхобъемная медицинская помощь, так называемые сверхобъемы. Сверхобъемной называется медицинская помощь, оказываемая в объеме, превышающем выделенные тарифным соглашением и договором в системе ОМС.

Причиной появления сверхобъемов не обязательно становится повышение заболеваемости населения или рост количества обращений за медпомощью. Чаще это явление связано с недостатками в планировании и недостаточным резервированием средств под конкретные медицинские организации, конкретные профили оказания медицинской помощи и схемы лечения. Например, объемы на гематологическую помощь в последние годы занижаются в сравнении с объемами онкологической помощи.

В 2022 году расходы федерального бюджета на здравоохранение планируется понизить на 137 млрд руб. Сумма, выделенная государством на медицину, составит 1245 млрд. В 2021 году при заложенных в бюджет 1362 млрд руб. ряд федеральных клиник исчерпали средства, полученные от Федерального фонда ОМС, что потребовало оперативного введения внешнего управления – дополнительного финансирования. В этом году Федеральный фонд получил три дополнительных транша: на 85 млрд, 56 млрд и 25 млрд руб. В настоящее время идут согласования для выделения дополнительных средств оплаты медпомощи по территориальным программам.

В этих условиях регионам и медицинским организациям критически важно рационально планировать объемы медицинской помощи в действительно необходимом объеме. Нужно учитывать риск вынужденных отказов в оказании плановой и даже неотложной помощи ввиду недостатков финансирования. На практике неэффективное планирование приводит к тому, что одни медорганизации оказываются профинансированы в избытке, а у других возникают услуги сверх утвержденного тарифным соглашением и договора в сфере ОМС плана, что приводит к негативным последствиям для всей системы здравоохранения – тем самым сверхобъемам.

Не менее важным для оптимизации финансирования медицинской помощи является формирование прозрачного механизма ее тарификации – прежде всего по методике с использованием клинико-статистических групп (КСГ). К сожалению, экономический расчет размера тарифов конкретных КСГ (в разрезе заболеваний и схем их лечения) не прозрачен, а его финансовое обоснование не находится в свободном доступе. Это создает коррупциогенные ситуации для тех, кто принимает решения по согласованию цен, в том числе при выпуске ежегодных методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи.

Пока же, чтобы не возникало перекосов в финансировании, медицинские организации нередко вынуждены предоставлять медицинскую помощь в основном по схемам с бюджетно-нейтральными, но не убыточными тарифами – даже в ущерб интересам пациента. Хотя проблему с необходимостью вливания денежных средств в систему ОМС можно было бы решить путем увеличения объемов менее затратной амбулаторной помощи – создания амбулаторных тарифов (например, для приема таблетированных препаратов онкологическими больными) путем снижения частоты необоснованных госпитализаций, если помощь может быть оказана пациенту амбулаторно.

В РФ удельный вес стационарной помощи в целом выше, чем за границей. При этом необоснованные госпитализации не должны оплачиваться за счет средств ОМС – и такая оценка дается экспертами страховых компаний по результатам контрольных мероприятий. А значит, без клинических или эпидемиологических показаний нельзя допускать необоснованные госпитализации пациентов – в большей степени целесообразно развивать помощь в первичном звене.

Вся эта нерациональная система планирования и распределения отражается на пациенте, сказывается на доступности и качестве оказываемой ему бесплатной медпомощи – особенно по невыгодным для медорганизаций тарифам. С одной стороны, есть нерациональное использование ресурсоемких условий оказания медицинской помощи. С другой стороны, необоснованные с клинической точки зрения отказы в медицинской помощи при сверхобъемах. Из-за нерациональности расчета тарифов пациенты, например, со злокачественными новообразованиями могут остаться без показанного клиническими рекомендациями лечения. Ведь затраты на такое лечение могут не в полном объеме возмещаться онкологическому диспансеру по «несправедливому» тарифу. Назначение более дорогостоящих схем лечения для онкодиспансера, в свою очередь, более выгодно с финансовой стороны – причем вне зависимости от клинических показаний и в ущерб эффективности назначаемого лечения.

При всем этом уровень удовлетворенности качеством медицинских услуг в системе ОМС остается крайне низким – всего 29,3%. Об этом свидетельствуют данные второй волны общероссийского социологического исследования «Мониторинг жалоб и обращений пациентов в связи с проблемами получения медицинской помощи в системе ОМС», проведенного по заказу Всероссийского союза пациентов. В июле 2021 года президент Владимир Путин отметил, что удовлетворенность граждан медициной не растет, а этот показатель должен быть одним из тех, что характеризуют качество работы Минздрава.

Будущее системы здравоохранения неразрывно связано с развитием страховых принципов, когда страховщики обладают решающим голосом при согласовании способов оплаты медицинской помощи, когда возникает новый центр финансовой ответственности и гарантии финансовой стабильности системы ОМС – с ориентацией на все принципы охраны здоровья граждан, на право пациента бесплатно получать доступную и качественную медицинскую помощь. Ведь как принято говорить в последнее время, пациент должен стоять в центре системы – именно для него, а не для государства и профессиональных сообществ создана вся система ОМС.