Серьезный разговор с психиатром о росте заболеваний в условиях Ковида

Георгий Костюк: «Психиатрия в силу стагнации долго была неинтересна молодым врачам. Только в последние годы, может быть, благодаря усилиям, которые предпринимаются в Москве, молодые снова пошли учиться на психиатров».   Фото с сайта  ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ»

– В конце прошлого года премьер-министр России Михаил Мишустин утвердил план мероприятий по совершенствованию в 2020–2024 годах системы оказания психиатрической помощи населению. Теперь главы регионов будут ежеквартально отчитываться перед Минздравом о ходе его реализации. В чем суть нового плана?

– Я связываю очень большие надежды с этим распоряжением правительства. У плана четыре раздела – правовой, кадровый, инфраструктурный и научный. Он рассчитан до 2024 года включительно, за это время можно что-то спланировать, реализовать и даже успеть капитально построить. Первый раздел связан с совершенствованием правового регулирования, речь идет о подзаконных актах, приказах, преимущественно минздравовской компетенции. Но поскольку в заголовке первого раздела стоит «законодательное совершенствование», то, надеюсь, и в наш закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» удастся внести изменения, которые совершенно необходимы и на сегодняшний день потребность в них просто перезрела. Многие подзаконные акты устарели. Например, резко интенсифицировался лечебный процесс, а кадровые нормативы, рекомендованные для комплектования отделений, прописаны еще в 1970-е годы и перекочевали в нынешние нормативы. Но с советских времен койко-день уменьшился с 90 до 30 дней, а каждый новый пациент – это громадный объем диагностической и лечебной работы. К тому же по закону на врача в правовом плане идет большая нагрузка, растут требования к ведению документации, а штатные нормативы – прежние, и мы очень надеемся на их пересмотр. Сейчас мы сталкиваемся с высокими темпами профессионального выгорания врачей. Люди не справляются с нагрузкой, в том числе бумажной.

Еще один большой раздел плана посвящен научным исследованиям, что очень радует – мы же единственная специальность, у которой практически нет лабораторных методов для диагностики расстройств. Именно из-за отсутствия объективизирующих методов исследования психиатры особенно подвержены истощению эмоциональных ресурсов. В нашей специальности приходится очень много говорить, расспрашивать, влиять, убеждать, выстраивать отношения, достигать эмпатии. Ведь к каждому прикрепляешься, пытаешься склонить к позитивному отношению, приему лекарств, лечению, соблюдению режима.

Все разделы плана правительства могут сработать только вместе: наука – на диагностику, правовое регулирование – на выстраивание лечебного процесса, а инфраструктура – на создание достойных условий для наших пациентов, которые не виноваты, что у них болит душа, а не нога.

– Какая главная проблема психиатрической службы в России в наши дни?

– Проблема формулируется в нескольких срезах. Первое. Психическая заболеваемость в нашей стране от года к году снижается. Кажется, это должно быть хорошим знаком. Но почему-то инвалидизация по психическим расстройствам постоянно растет. Это говорит о том, что люди обращаются в психиатрическую службу, когда ситуация очень запущенная и мы можем только облегчить симптомы, а вылечить – уже нет.

Второе. Есть разные заболевания, по которым уровень выявляемости в десятки раз ниже, чем у наших коллег в Европе. И это не потому, что мы в 10 раз здоровее европейцев. А из-за того, что в нашей стране психиатрия – это то, что, условно говоря, смирительная рубашка, а что не смирительная рубашка – такого у нас как будто и нет, такое просто не регистрируется. Наши люди подобные проблемы решают не у врача, а заедают, запивают или чего-нибудь еще похуже. Это касается группы расстройств, которые относятся к регистру относительно легких: невротические, связанные со стрессом, соматофорные – похожие на соматические. Очень часто тревожно-депрессивное состояние имеет проекцию в разные органы и системы. У кого-то в виде болевого синдрома, головной боли, неопределенной боли в спине или другой локализации. Даже беспокойство или неуютность в области сердца. Наверное, самым ярким примером являются панические атаки – это же расстройство психиатрического круга, приступ тревоги. А проявляются они из психического профиля только страхом смерти, все остальное – это нехватка воздуха, боли, потливость, слабость. И поскольку это все физические проявления, с таким состоянием пациент к психиатру не идет. И начинается хождение от специалиста к специалисту, от одного учреждения к другому без результата.

– Вполне можно понять человека, даже с паническими атаками, который не стремится добровольно лечь в психиатрическую больницу или встать на учет в психоневрологический диспансер (ПНД).

– А перед психиатрией сегодня не стоит задача, чтобы нас не боялись или любили. Задача совсем другая. Она в том, чтобы пациенты, которые не относятся к категории сложных, смогли получать помощь вне психиатрического кабинета. Только в случае, если помощь окажется неэффективной, нужно привлекать психиатра для консультации. Я так себе представляю организационную модель, во всем мире она работает именно так. В нашей же стране это категорически запрещено.

– Почему запрещено?

– В нашем законе о психиатрической помощи психиатрия отделена от остальной практики. По закону только психиатр может поставить диагноз психического расстройства и осуществлять его лечение, даже таких легких расстройств, как адаптационная реакция на стресс или бессонница. Во всем мире, за исключением нескольких стран, при легких психических состояниях помощь оказывается не психиатром, а врачом общей практики. Например, если у человека стойко нарушился сон, такой врач может своевременно выписать простое лечение типа антидепрессанта – флуоксетина или сертралина. Но психиатрия в нашей стране настолько самоизолировалась, что у людей она не воспринимается как медицинская специальность, которая умеет лечить. Для большинства, если ты записался к психиатру – это конец, край, падение.

Пандемия усугубила необходимость в психологической помощи населению: связанные с коронавирусом ограничения, а также информационная пандемия, ожидания, страх за близких – и вот психика горожан истощилась от хронического стресса. Продажи антидепрессантов возросли, притом что обращения в психиатрическую службу упали. Выходит, врачи общей практики выписывают антидепрессанты, хотя не имеют на это права? Или люди иначе, в обход правил добывают себе лекарства? Хорошо, если в половине случаев они попадают в правильный антидепрессант. Но чаще – в неправильный. И это все серая зона, вне правового поля... Это надо менять. Получается, что по факту практика, как в западных странах, у нас сложилась сама собой, но она в серой зоне, она противоправна, она каждого заставляет себя чувствовать нарушителем. Но почему нужно творить благо, нарушая, если можно творить благо, не нарушая. И это возможно, если немножко поменять закон о психиатрической помощи – расширить полномочия врачей общей практики в отношении определенных групп расстройств, как сделано во всем мире. Последним к этой модели перешел Казахстан два года назад.

Еще есть аспект финансирования. У нас подавляющее большинство медицинских специальностей финансируется из системы ОМС. А психиатрия – расходное обязательство либо субъекта Федерации, либо ведомства. В столице нас финансирует бюджет города Москвы. А врач общей практики прикреплен к поликлинике и финансируется из ОМС. Но это тоже вытекает из закона и при желании может быть исправлено.

– Что же мешает произвести эти необходимые для психического здоровья россиян изменения в законе «О психиатрической помощи...»?

– В психиатрии сложилась такая ситуация, что в силу стагнации она очень долгое время была неинтересна молодым врачам. Только в последние годы, может быть, благодаря усилиям, которые предпринимаются в Москве, молодые снова пошли учиться на психиатров. Сегодня в стране авторитетные специалисты – люди 70+ и старше, что создает особую проблему в плане внедрения нового. Одна из основных проблем – отсутствие консенсуса, верхушка в силу естественных причин боится и не хочет ничего менять. Психиатрия – консервативная специальность, в которой простые проблемы решаются столетиями, со времен Петра Борисовича Ганнушкина мало что поменялось.

Но есть мотивы вполне материальные. Запрос на помощь, о которой мы говорили, очень велик. И если помощь не может быть предоставлена в государственном секторе, это создает большой запрос в частном секторе, закладывает основу для неконкурентного благополучия. Пациенты такой категории не представляют собой опасности или рисков, это пациенты без психотических расстройств. Им легко оказывать помощь. И наши уважаемые профессора могут там спокойно зарабатывать копеечку. А если эту задачу начнут выполнять врачи общей практики, заработок частного сектора исчезнет.

– Неужели ничего не поменяется, пока не произойдет естественная смена поколений в психиатрическом сообществе?

– Я убедился через разные каналы связи, что у людей, принимающих решения, есть ясное понимание: это область, в которой очень большие проблемы. Но имеются сомнения в том, что появились силы, средства и люди, которые могут – не просто готовы, а могут – в это дело войти и там навести порядок до конца. Все знают, что наша сфера – проблематична, но это что-то такое, чего все опасаются. Коснись – и не знаешь, что получишь. Боятся разворошить пока худо-бедно задвинутый ящик Пандоры. Такое отношение к проблеме у всех. Но мне кажется, наш московский опыт дает основание надеяться, что все далеко не безнадежно, что существует потенциал для постепенной успешной трансформации.

– Вы возглавили московскую психиатрическую службу без малого пять лет назад. Как дела обстояли на тот момент?

– Хуже всего дела обстояли в 2010–2011 годах. В городе было 40 учреждений психиатрического профиля – 16 больниц и 24 ПНД, все самостоятельные юридические лица. В плачевном состоянии... В 2012-м были сделаны первые шаги по модернизации, направленные на усиление преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями, расширение амбулаторной помощи и сокращение коечного фонда. Модернизация до сих пор продолжается.

Вообще психиатрия – амбулаторная специальность. И наша задача – все по заветам Ганнушкина столетней давности – лечить людей и возвращать к нормальной, трудовой жизни, а не держать в больницах как можно дольше. К сожалению, в нашей стране психиатрия была гипертрофированно стационарной. В целом по Москве примерно 85% всех финансовых средств уходило на стационары и только 15% – на амбулаторную помощь. Мэр с самого начала увидел, что в этой сфере неблагополучно, и обратил пристальное внимание на проблему. Но к решительным действиям приступили только в 2015 году – это притом, что и Сергей Семенович Собянин, и министр здравоохранения Москвы Алексей Иванович Хрипун очень решительные люди.

В 2015-м в НИИ Здравоохранения и медицинского менеджмента провели тщательный аудит. Он вылился в доклад мэру в августе 2016 года, который дал фактический старт серьезным изменениям. И здесь все вспыхнуло – были бунты, вплоть до того, что перекрывали улицы, митинги, пикеты. Причем пикетировали в основном сотрудники.

– Врачи боялись, что с закрытием стационаров они потеряют работу?

– Нет, за последние годы число сотрудников психиатрической службы в Москве только росло и продолжает расти, ведь расширение амбулаторной сети постоянно требует привлечения новых специалистов. Речь шла о том, что новая модель предполагает ответственную работу, и работать в больнице с 30-дневным койко-днем, конечно, сложнее. И в дневном стационаре надо работать. И у нас сквозная система учета и просмотра движения пациента.

– Как сейчас организована психиатрическая помощь в Москве?

Главный корпус знаменитой Алексеевской больницы после реконструкции. Фото с сайта  ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ»

Вся психиатрическая помощь организационно делится на больничную помощь в стационаре, амбулаторную помощь в ПНД, где работают участковые врачи-психиатры. А еще есть дневные стационары, которые я также отношу к амбулаторной помощи. В дневном стационаре наши пациенты могут позавтракать, поработать с врачом, с психологом, с психотерапевтом, им доступны групповые занятия, терапия средой, библиотерапия, игры, общение между собой. В конце они могут спокойненько пообедать и уйти, при этом быть в поле зрения. Если требуется более интенсивное лечение, им капельницу поставят, укол сделают – и это все бесплатно. Участкового психиатра в ПНД пациент в стабильном состоянии посещает раз в две, четыре, шесть недель в зависимости от заболевания.

– Если он не будет посещать, за ним придут?

– Знаете, тут мы не так ставим вопрос. Не за ним придут, а к нему придут. Потому что речь идет о диспансерной форме оказания помощи в случае, когда пациенты страдают расстройствами, которые потенциально могут быть небезопасными для них и окружающих и могут привести к существенному ухудшению, если не будет помощь оказана. Эти пациенты, как правило, не очень сами стремятся получать помощь, поэтому диспансерное наблюдение – это всегда проактивная помощь врача. Врач звонит, напоминает. Многие пациенты получают пролонгированные инъекции дорогими современными лекарствами, для этих пациентов – бесплатно.

А есть вторая форма – консультативно-лечебная, здесь позиция врача пассивная, поликлиническая. Пациент захотел – что-то ему показалось не так, бессонница, еще что, если ему нужно, – он приходит. Да, на пациента, как в любом медучреждении, заводится карточка, но в поле зрения постоянно его никто не держит, не ищет.

– К чему в столице привела реализация программы модернизации с акцентом на амбулаторное звено?

– Сравним некоторые показатели на момент 2012 года, когда мы начали заниматься модернизацией, и на 2019-й, чтобы стал ясен тренд. По амбулаторным визитам к врачу-психиатру мы увеличили показатель в 1,5 раза – было 1360, сейчас – 1874. По дневным стационарам – было 16,5 тыс. пациентов в год, в 2019-м – 43,2 тыс. А вот в круглосуточном стационаре в два раза меньше – было 51,6 тыс., а стало 27 тыс. Такое снижение числа пролеченных привело к снижению числа коек – было 9 тыс., стало 3 тыс. В свою очередь, динамика снижения коек больше, чем динамика снижения числа больных. Нас огульно обвиняют в том, что койки сокращают, больных выпихивают. А мы стали быстрее лечить, и это очень важно – мы в два раза сократили койко-день, мы всех пациентов отправляем на долечивание в дневной стационар, и только потом они переводятся на участок.

Пандемия коронавируса – тяжелое испытание не только для всей нашей медицины, но и для человеческой психики.  Фото Reuters

Хотя было очень сложно сделать так, чтобы внебольничная помощь заработала. Вот представьте себе, какие были устойчивые, сложившиеся десятилетиями отношения: пациенты и их родственники годами привыкли жить в стационаре. И всем неплохо: у пациента сформировался госпитализм, его не тяготит пребывание в психбольнице – покормили, помыли, одели, сделали укольчик, пошел посмотрел телевизор, пообщался с соседом, – к этому, увы, привыкаешь. Их родственники получают по доверенности пенсию по инвалидности, льготы по оплате коммунальных услуг. Участковый психиатр легко, не сомневаясь, направлял в больницу – зачем брать на себя ответственность и лечить самому, если можно отправить в стационар...

С больницами связан ключевой момент – госзадание – механизм доведения денег строится в койко-днях. Главный врач был заинтересован в том, чтобы пациент лежал как можно дольше – пациент лежит, койко-день идет, родственники довольны, врачи довольны – не надо больного выписывать, не надо знакомиться с новым больным. Даже зарплата главного врача была выше от того, насколько в больнице больше коек. Все было заточено на раздувание стационарного лечения. А сейчас благодаря объединению больниц с диспансерами в ТПО ситуация изменилась – теперь мы команда, у нас общая задача, преемственность в отношении пациента.

Мы оказываем помощь и амбулаторную, и стационарную, и если мы будем плохо оказывать помощь амбулаторно, все наши пациенты окажутся в стационаре. Если же мы хотим, чтобы наш стационар не был перегружен, мы начинаем внедрять технологии в амбулаторную помощь, привлекать специалистов. Но это все равно дешевле, чем стационар. И гуманнее тоже.

Сейчас в круглосуточном стационаре на 50 человек персонала больше, чем пациентов. У нас нет сложного оборудования, нет дорогих расходников – 85% нашего бюджета уходит на персонал. Поэтому смещение усилий туда – это фактор вложения средств в более высокорентабельные способы ведения наших производственных функций. И если я рачительный хозяин, хочу повышать зарплаты, но у меня конечная сумма денег, то, естественно, я буду вкладывать туда, где ниже затратность и выше рентабельность. Таким образом, мои усилия как главного врача будут направлены на то, чтобы мы предотвращали госпитализацию.

– Куда обращаться москвичам, если они заподозрили у себя или у своего близкого состояние, напоминающее острое психическое нездоровье?

– В 2013 году мы создали в Москве службу неотложной психиатрической помощи, которая является в чем-то дополнением, в чем-то альтернативой бригадам скорой помощи, которые существуют в рамках службы «103». Эта служба создана при наших больницах, ее задача – оказание помощи на месте и минимизация риска необходимости госпитализации. Эта служба очень сложно создавалась, сначала она работала только в полусуточном режиме, потом добавился ночной. На первых порах было только 3 бригады, теперь их 13. Если к нам пациент поступает силами обычной неотложки, проводится расследование – знал ли пациент и его родственники о существовании службы, почему он вызвал не эту службу, а «103». Нас часто обвиняют в том, что мы препятствуем госпитализации – нет, мы ее предотвращаем. Мы рассматриваем госпитализацию как необходимую в ряде случаев вещь, но которой лучше избежать и лечиться в домашних условиях – все, как писал Ганнушкин.

– Что-нибудь удалось сделать для интеграции психиатрической службы в общемедицинскую сеть?

– Очень большим достижением стало развертывание диспансерных отделений в поликлиниках. Это была целая страница в нашей жизни. Мы развернули полноценные диспансерные отделения в поликлиниках – в Северном и Южном Бутове. Людям оттуда приходилось ездить в отдаленный 13-й диспансер на Зюзинской улице, а прикреплено более 300 тыс. населения. У поликлиники были большие страхи – да что же ваши пациенты будут сюда ходить, давайте им отдельный вход, это же ужас ужасный... С трудом мы убедили, что это никакой не ужас. А потом выяснилось интересное – из 1500 пациентов нашей диспансерной группы половина является постоянными визитерами этой поликлиники, они посещают ее и так и так. Это активные и ответственные пациенты. А еще половина, которая прикреплена и на них идет финансирование из ОМС в поликлинику, вообще туда не обращаются – у них не хватает сил самостоятельно держать свое соматическое здоровье в поле зрения. Это пассивные и слабые пациенты. И мы тогда решили, что это должно быть нашей заботой – чтобы такие психиатрические больные были охвачены общей медицинской помощью. Мы стали их сами спрашивать не только по нашей специальности, но и по другим, и направлять к врачам. А потом мы решили: почему бы не организовать для них диспансеризацию? И мы начали это делать. Мы, к сожалению, столкнулись с тем, что участковые врачи иногда допускали обидные комментарии в адрес наших пациентов. И я просил встречи с руководителями поликлиники, разъяснял врачам ситуацию.

– Правильно ли я понимаю, что ПКБ № 1 им. Алексеева сегодня – это лучшая психиатрическая клиника страны и ваша главная забота?

– То, что моя главная забота, – безусловно. Во многих отношениях она действительно является лучшей, поскольку ресурсы Москвы позволяют создать достойные условия, хорошую медикаментозную обеспеченность. Но одних лекарств недостаточно, мы все-таки делаем упор на то, чтобы минимизировать так называемый человеческий фактор. У нас каждое утро начинается с того, что вся больница, все наши диспансеры общаются на конференции по видеосвязи. Утренний пакет документов – листов 40, в том числе поступившие пациенты, и про каждого написано: откуда он, с какого участка, кто участковый врач, какая группа наблюдения, все диагнозы, все госпитализации. И дальше мы по этому листу идем и по каждому пациенту общаемся – почему поступил, почему не предотвратили и участковый психиатр мне рассказывает. Если мы видим, что госпитализированный пациент был прикреплен к участку, но проактивной своевременной помощи от участкового психиатра не получал, этот случай выносится на врачебную комиссию. По выписке также видна преемственность – в какой дневной стационар пациента выписывают. По психиатрической скорой помощи производится разбор каждого выезда – кто и куда вызывал, сколько ехала бригада, какой препарат дали. Мы это отработали еще до всякого ковида и каждый день делаем для управления нашей системой. Это уникальная управленческая технология, которую мы внедрили в Алексеевской больнице три года назад.

В начале беседы мы говорили, что в нашей специальности был провал, но сейчас интерес вырос. Наша ПКБ № 1 – не просто лечебница, она является научным и образовательным учреждением. Мы лицензированы и аккредитованы по программам высшего образования в медицине по специальности «психиатрия», мы готовим врачей-психиатров. У нас учатся более 50 ординаторов, хорошие, серьезные, талантливые ребята, которые очень много работают. Мы ими гордимся.

В ПКБ № 1 существует уникальная клиника первого психотического эпизода для людей, впервые столкнувшихся с психиатрическим недугом. Мы планируем тиражировать этот опыт и в других больницах. Два года назад в ПКБ № 1 открылась клиника расстройств пищевого поведения – очень тяжелые пациентки, в очень тяжелых состояниях, с очень низким индексом массы тела. У нас только 20 коек, и они всегда востребованы. Это весьма дорогая помощь для города – лечение длительное, ресурсоемкое как с точки зрения врачей, так и с точки зрения медикаментозного обеспечения, потому что там очень дорогие энтеральные и парентеральные смеси. Нутрициология оказалась целым сложным, дифференцированным миром.

– Планируется ли открытие других подобных клиник для прицельного лечения отдельных расстройств – панических атак или, например, послеродовых ментальных нарушений?

– Сейчас в Москве запускается очень серьезный новый проект. Я сформулировал и предложил рассмотреть вопрос об организации новой формы работы в Москве – это консультативные центры психического здоровья. Эти центры предназначены для пациентов, которые страдают тяжелыми для них, снижающими качество жизни, но в целом не тяжелыми психическими расстройствами. Это тревожно-депрессивные расстройства, не связанные с суицидальным поведением, бессонница, страхи, ожидания, панические атаки, какие-то недомогания в разных частях тела в отсутствие органической патологии. Таких пациентов много, около 20–30% у обычного участкового терапевта.

Мы надеемся, что наши консультативные центры психического здоровья станут первым ответом на потребности населения. Во-первых, в названии сразу закладывается добровольность обращения – это консультация, а не учет в диспансере. Во-вторых, они должны быть расположены в поликлиниках, а не в ПНД или психбольницах. Два таких консультативных центра планируется открыть в ближайшее время, один при 220-й поликлинике на улице Заморенова, а второй – в филиале 191-й поликлиники на Первомайской улице. Психиатрическая помощь в данных подразделениях будет оказываться преимущественно гражданам трудоспособного возраста в соответствии с разработанной комплексной программой членами полипрофессиональной бригады – врачами-психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами. Оказание помощи будет возможно также с использованием телемедицинских технологий, что позволит обратившимся гражданам пользоваться услугами специалистов без отрыва от привычного рабочего графика.

– ПКБ № 1 – единственная в Москве психиатрическая больница с отделением для больных с ковидом. Удалось разработать и внедрить инновационные протоколы лечения психиатрических ковидных пациентов?

– Сейчас мы подходим к концу второй волны, и я надеюсь, она будет последней в затянувшейся истории с COVID-19. Для наших инфицированных пациентов с пневмонией, нуждающихся в ИВЛ, все организовано и работает. Безусловно, специфика психиатрических препаратов ограничивает медикаментозные возможности в лечении ковида. Нам сложнее использовать нейробиологическую терапию – лекарства, которые подавляют активность аутоиммунных процессов, определяющих риск неблагоприятного течения ковида, поскольку их побочные эффекты в совокупности с нашими препаратами создают определенные риски и трудности. И все же в лечении больных с пневмонией особое значение имеет грамотный уход, соблюдение правильной позиции, массажи, простукивания и просто поднятие боевого духа – и вот этим мы как раз сильны, что позволяет успешно выхаживать пациентов.

– Ваше участие в борьбе с пандемией в конце 2020 года было отмечено наградой – орденом Пирогова. Что будет продолжено с учетом полученного опыта?

– Я и ряд других врачей нашей больницы были удостоены высокой государственной награды – такое решение Департамента здравоохранения Москвы было неожиданно и приятно. Мы сами себя к награде не представляли, к этим наградам мы представляли врачей, которые работали в самом очаге. Награда знаковая и мне предписывает – с пониманием, что она во многом дана авансом, – соответствовать тому, за что она вручается. А вручается она за милосердие, исполнение долга и самоотверженность. Для меня эти слова укладываются в понятие «служение», а это понятие мне очень близко, поскольку я в 18 лет поступил на военную службу, в военное здравоохранение, и до сих пор считаю, что я на службе. Я говорю это без пафоса и без преувеличения – я действительно отношусь к своей работе как к служению. Все мои мысли и надежды, идеи в основном связаны не с чем-то личным, а с тем, что мы сегодня обсуждали.