Вероника Скворцова
Министр здравоохранения РФ готова разъяснять обществу позицию ведомства. Фото предоставлено пресслужбой Минздрава РФ
Общество особенно остро реагирует на программу оптимизации соотношения стационарного и амбулаторного лечения, переноса тяжести с больниц на поликлиники. С ней напрямую связан миф о тотальной ликвидации лечебно-профилактических учреждений в регионах и столице. Этому немало способствуют перегибы на местах, подобные недавнему скандалу с приказом «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе», подписанным главным врачом станции Скорой помощи имени А.С. Пучкова. Напомним, впоследствии данный приказ был отменен Росздравнадзором как противоречащий существующим законодательным актам Российской Федерации и Департамента здравоохранения города Москвы.
Примерно по такой же схеме в 2012–2013 годах были закрыты маломощные сельские лечебные учреждения – роддома, больницы – и в других регионах, в частности в Ярославской области. Минздрав РФ впоследствии признал, что во многих случаях это было сделано неправомерно, часто без учета транспортной доступности и вызвало законный протест местных жителей.
Здесь надо различать две ситуации. Первая – неправомерно закрытые лечебные учреждения, вторая – закрытые правомерно, но очень непродуманно и грубо по отношению к населению. В Ярославской области все было сделано директивно, при этом возникли выступления населения, которые широко обсуждались в прессе. Кроме того, там не учли того факта, что в поселении жили старообрядцы – люди, которые не хотели выезжать за пределы своего сообщества.
Мероприятия по сокращению койко-мест в столичных и региональных больницах ведутся в рамках программы модернизации российского здравоохранения. Программа разрабатывалась с учетом мирового опыта: в странах с эффективной системой здравоохранения 70% пациентов действительно решают свои проблемы со здоровьем в поликлиниках, а лишь 30% – в стационарах. Для сравнения: в Москве, например, соотношение амбулаторной и стационарной помощи прямо противоположно – составляет 30% к 70% в пользу стационаров.
«Оптимизация» не значит «сокращение»
Минздрав РФ неоднократно подчеркивал: основой оптимизации коечного фонда должно быть не столько его сокращение, сколько перепрофилирование.
В программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи взяты тренды на развитие медицинской реабилитации и паллиативной медицинской помощи. Оптимизация коечного фонда позволит «высвободить» неэффективно работающие койки и перераспределить их в реабилитацию и паллиативную помощь.
Перераспределение нагрузки с больниц на поликлиники позволит отказаться от госпитализации пациентов только для обследования, высвободив коечные места для тех, кто действительно нуждается в стационарном лечении.
В каждом конкретном случае вопрос о сокращении или расширении коечного фонда в том или ином лечебно-профилактическом учреждении должен решаться индивидуально. Однако, как это нередко бывает, пожелания и рекомендации на местах воспринимают как директиву, хотя никаких централизованных задач по сокращению коек, а также сокращению кадров в стационарах Минздрав РФ не ставил. На местах должны принимать решения о распоряжении коечным фондом исходя из реальных потребностей региона или населенного пункта. Где-то сократить можно без всякого ущерба для качества предоставляемой медицинской помощи, а где-то, напротив, фонд следует увеличить.
Минздрав РФ еще в мае 2013 года прекратил сокращение фельдшерско-акушерских пунктов, офисов врачей общей практики и др. Мы считаем нецелесообразным дальнейшее сокращение коечного фонда. Наоборот, нам предстоит развитие нашей коечной сети. Необходимо открывать паллиативные и реабилитационные койки, в которых у нас острый дефицит. Необходимо учитывать, что у нас увеличивается процент населения старших возрастных групп, поэтому никакого дальнейшего сокращения коек не будет.
Среди благополучных в этом отношении регионов можно назвать Воронеж, Пензу, Тамбов, Самару, Белгород, Ханты-Мансийск, Татарстан. В этих регионах сокращение идет не огульно, сначала организуется работа профилактических кабинетов, проводится диспансеризация населения, определяется реальная потребность в количестве коек. Работа ведется с учетом территориального планирования, то есть при необходимости строятся и вводятся в эксплуатацию новые межрайонные и межрегиональные центры.
В ряде регионов количество койко-мест растет. При поддержке Министерства здравоохранения РФ в регионах открываются межрегиональные медицинские центры. Ведомство помогает с их техническим обеспечением: такие примеры есть в Воронежской и в Ивановской областях. В Ярославле открываются централизованные лаборатории и диагностические центры, что позволяет повысить качество диагностики и привлекать на работу более квалифицированный персонал.
Хочется отдельно остановиться на проблеме сокращения койко-мест в реабилитационных центрах (отделениях) в составе специализированных наркологических (психиатрических) учреждений – об этом также много говорят и пишут. За последние два года 10-процентное сокращение произошло в единственном регионе нашей страны – в Москве. По данным Национального научного центра наркологии, в Москве из 13 центров осталось только пять (число коек с 339 снизилось до 298). В остальных регионах наблюдался общий рост реабилитационного коечного фонда, который составил 22%.
Во многих регионах качество медпомощи заметно выросло
В Республике Татарстан сформирована модель здравоохранения с одноканальной формой финансирования, которая опирается на общую врачебную практику, обеспечивает избирательность оказания медицинской помощи на разных этапах, позволяет более эффективно расходовать финансовые средства. Число больничных учреждений здесь также сократилось: со 101 в 2007 году до 79 в 2012 году. Но одновременно повысилось качество оказания медицинской помощи. Оптимизация структуры отрасли осуществляется путем объединения маломощных больниц и поликлиник и создания многопрофильных медицинских центров.
Участковые больницы реорганизуются во врачебные амбулатории, где создаются службы общей врачебной практики и дневные стационары. Особое внимание уделено первичному звену здравоохранения: новым высокотехнологичным оборудованием оснащено 10 крупных поликлиник республики.
Большие изменения коснулись сельского здравоохранения. После проведенного капитального ремонта и оснащения современным оборудованием по-новому заработали приемно-диагностические отделения с пунктами Скорой медицинской помощи в 29 центральных районных больницах. С целью повышения качества обслуживания сельского населения отремонтированы и оснащены необходимым оборудованием 38 сельских врачебных амбулаторий. На основе медицинского районирования территории республики созданы муниципальные и межмуниципальные консультативно-диагностические центры первичной медицинской помощи.
С целью снижения смертности от внешних причин проведена реорганизация приемных отделений центров, создается новая модель их функционирования, включающая разделение потоков приема плановых, амбулаторных, экстренных больных, больных с психическими заболеваниями. В составе приемного отделения организованы отделения краткосрочного пребывания, противошоковые палаты, консультативно-диагностические отделения.
В республике функционируют два региональных и 15 первичных сосудистых центров для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Изменение логистики организации медицинской помощи позволило достичь своевременного оказания специализированной помощи в пределах «терапевтического» окна, снизить госпитальную летальность инсультом в сосудистых центрах за пять лет на 4,7%. В Татарстане начали выпускать модульные фельдшерско-акушерские пункты – дешевые и качественные, они быстро строятся, и в них есть все необходимое для работы.
В Воронежской области теперь функционируют 10 первичных сосудистых отделений, а также региональный сосудистый центр, что позволяет охватить специализированной медицинской помощью все население области. Расположение отделений позволяет госпитализировать пациента в течение 40–50 минут с момента осмотра врачом или фельдшером Скорой медицинской помощи, а это зачастую залог выздоровления. Обеспеченность жителей Воронежской области специализированными койками для больных с острым инсультом составляет 96%.
Во всех амбулаторных учреждениях области внедрены скрининговые оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – систематическая оценка коронарного риска). В амбулаторно-поликлинических учреждениях Воронежской области уже функционирует 29 кабинетов медицинской профилактики.
В девяти травмоцентрах квалифицированные специалисты оказывают помощь пострадавшим в ДТП. Эти учреждения были специально созданы в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008–2011 годах.
В Ивановской области функционируют 253 фельдшерско-акушерских пункта, 34 отделения врача общей практики. В них проводится регулярная диспансеризация – важнейшая массовая и высокоэффективная медицинская технология сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения. В области налажена онкологическая служба. Ивановский областной онкологический диспансер объединяет круглосуточный стационар с 578 койками, дневной стационар на 160 коек, хоспис на 45 коек и консультативную поликлинику.
В помощь медицинским работникам станций Скорой медицинской помощи области организован кардиологический дистанционный консультативный пункт, работающий в круглосуточном режиме. В регионе функционирует шесть травматологических центров.
Нужна объективная оценка результатов реформы
Безусловно, конкретные механизмы оптимизации здравоохранения – разные в городах и селах, в разных регионах страны. Они определяются необходимостью населения, особенностями климата и состояния дорог, расстояниями между населенными пунктами. Но закономерности оптимизации едины в основе – создание трехуровневой системы позволяет каждому гражданину независимо от места проживания обеспечить своевременное оказание необходимой медицинской помощи: на первом уровне – максимально близко к дому – профилактику и лечение наиболее распространенных заболеваний; на втором уровне – в межрайонных и межмуниципальных центрах – комплексное современное лечение при острых жизнеугрожающих заболеваниях и состояниях (инфаркты миокарда, инсульты, тяжелые травмы, отравления и др.); на третьем уровне – в региональных центрах – плановую высококвалифицированную и высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь (нейрохирургическую, сердечно-сосудистую).
Но «закрытию» или отмене старого должно предшествовать создание нового. Нужно, чтобы само население могло убедиться в преимуществах преобразований.
Многое зависит от позиции органов здравоохранения на местах. В Якутии, Бурятии и некоторых других северных регионах, где низкая плотность населения, созданы недорогие социальные гостиницы при стационарах для пациентов – для отдыха после процедур, что позволяет экономить на содержании дорогого коечного фонда.
В Чувашии, которая активнее других регионов переформировывает свою систему здравоохранения, представители власти перед закрытием старой больницы организовали доставку населения в автобусах в новое медицинское учреждение, познакомили с условиями, персоналом, главным врачом. И люди восприняли эти изменения на ура. Так что реформа российского здравоохранения уже приносит плоды – надо только отказаться от стереотипа «все плохо» и попытаться оценить их объективно.
Геннадий Петров 
Дарья Гармоненко