Реформа здравоохранения: отраслевой прорыв

-Олег Юрьевич, чем руководствовался ваш департамент, «перекраивая» отраслевую медицину?

– В определенной степени здесь оказался полезен мой опыт, накопленный во время работы в кардиологическом центре, в группе специалистов под руководством академика Чазова. Мы занимались тогда разработкой концепции диагностических центров, которые в 80-е годы начали создаваться на территории Советского Союза. А в настоящее время мы руководствовались главным образом Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, которая была принята еще в 1997 году. Абсолютно разумный документ, никто его не отменял.

Напомню, что там предполагалось смещать центр тяжести здравоохранения в сторону амбулаторного звена – поликлиник – и развивать систему врачей общей практики. А стационары, которых у нас – я имею в виду страну вообще – переизбыток и которые наиболее дорогостоящи, требовалось сокращать. Приводить их количество в соответствие с реальными потребностями населения. И в идеале их доля должна была составить где-то треть от общего числа учреждений. А между ними и поликлиниками должна была встраиваться система дневных стационаров и диагностических центров, куда перешла бы часть стационарной помощи. Структурно – все. Что касается взаимоотношений ведомственной медицины с общими лечебными сетями, то здесь ставилась задача интеграции. Чтобы исключить пересечения, дублирование.

Последние три года в посланиях президента и в его отдельных выступлениях настойчиво звучит одна и та же мысль – необходимо переводить здравоохранение на работу по страховым принципам, делать его более эффективным. Опять же абсолютно логичное, рациональное требование. Но понятно, что в одночасье его не выполнишь. Несмотря на все усилия, на сегодняшний день эта программа реализована максимум на треть. А на две трети сохраняется система распределительного финансирования. Которая никого не мотивирует. Это старая бюджетная система, в которой не заложены стимулы для эффективного использования средств. Хорошо работаешь, плохо работаешь, вообще не работаешь – все равно получаешь, условно, свои 100 рублей. Поэтому основная задача – перевести медицину на принципы зарабатывания. Чтобы, прежде чем получить свой рубль, нужно было бы сначала оказать помощь пациенту. Реальную помощь. А не просто брать деньги под стоящие в больницах койки. Подчас пустующие.

– И что вам удалось сделать в этом направлении?

– Я бы сказал, в этих направлениях – их ведь несколько. А поскольку мы являемся частью общей системы здравоохранения, и частью довольно крупной – обслуживаем около 5 миллионов человек, – то все, что было в концепции и в посланиях президента, мы принимали как вектор для развития нашей отраслевой медицины. Поэтому в первую очередь у нас стал вопрос о сокращении стационаров. На начало 2000 года в больницах МПС – ОАО «РЖД» тогда еще не было – насчитывалось около 52 тысяч коек. За последние три года нам удалось сократить из них около 15 тысяч. То есть почти 30%. Для здравоохранения в целом это весьма значительный показатель.

И делалось это не для того, чтобы с гордостью отрапортовать о достигнутом, а для того, чтобы навести в своем хозяйстве порядок. Убрать все лишнее. Было очень много дублирующих вариантов; очень часто две больницы – наша и муниципальная – стояли рядом. И мы начали работать с местными властями, интегрироваться в общую сеть. Вместе решали, какие учреждения оставить, за кем, сколько действительно нужно коек. Варианты были самые разные. Но определяющим фактором при принятии решения была реальная востребованность учреждения. Со стороны отрасли или со стороны территории. И сокращали мы не стихийно, не просто волевым решением, а в соответствии со специальной методикой оценки экономической эффективности учреждения. Хотя нельзя не признать, что наличие в отрасли управленческой вертикали нам очень помогало. Не будь этого, особо хвалиться было бы нечем.

Параллельно мы выстраивали сбалансированную систему финансирования отраслевого здравоохранения. До введения ОМС 90% средств, получаемых отраслевым здравоохранением, шло из федерального бюджета. С вводом ОМС доля бюджетных денег начала сокращаться. К 2000 году 60% были средствами отрасли, 20 давало ОМС, и 20 шло из федерального бюджета.

В 2004 году доля бюджетных ассигнований составляла уже всего 10%, а с 1 сентября мы вообще окажемся без этих денег. 286 учреждений здравоохранения бывшего МПС становятся негосударственными в составе ОАО «РЖД». И мы готовы полностью перейти на договорные отношения как с отраслью, так и с территориальными органами власти. То есть работать в условиях муниципального и отраслевого заказов.

Рассчитываем, что 25% в наш бюджет будет давать ОМС, 10 – платные услуги, которые, кстати, имеют тенденцию к росту, 5 – платежи местных органов власти на совместное содержание больниц и добровольное медицинское страхование – ДМС. То есть внешние источники дадут 40%, а 60 – отраслевой заказ.

Что от нас нужно отрасли? Во-первых, это обеспечение безопасности перевозочного процесса. Мы все просчитали, определили, сколько для этого нужно врачебно-экспертных комиссий, пунктов предрейсового осмотра локомотивных бригад и т.д. Получилась определенная сумма, на нее заключен договор. Отрасль выделяет средства нам, мы проводим для нее эту работу. Второе – ДМС. Отрасль хочет дополнительно страховать железнодорожников, и второй денежный поток поступает к нам через страховую компанию. Третье – отрасль оплачивает лечение семей железнодорожников, пенсионеров, ветеранов, семей погибших при исполнении служебных обязанностей. Деньги за это поступают пока еще по бюджетному принципу, но мы и здесь хотим перейти на страхование.

Итак, это наш отраслевой заказ. Все, что нужно от нас железнодорожникам. Следующий вопрос – какова потребность в наших учреждениях со стороны территорий. Если такая потребность есть, то территории, естественно, должны быть готовы платить за обслуживание у нас своего населения. Или вкладывать деньги в совместное содержание учреждения. Это второй денежный поток, муниципальный заказ. Если территория не готова финансировать нашу больницу с тем, чтобы обслуживать там свое население, мы вводим платные услуги. Идут к нам люди – хорошо, нет – нет. Значит, реально учреждение не востребовано. А мы не можем позволить себе содержать его за счет отрасли.

И когда эта работа была проделана, то по итогам 2003 года мы в целом по сети добились устойчивого баланса. Средства, которые мы затрачиваем на обслуживание территориального населения, возвращаются почти полностью. Есть еще, конечно, неэффективные звенья, но их уже не так много. И мы рассчитываем, что к концу 2004 года мы все эти вопросы решим.

– Что из вашего опыта можно было бы распространить на здравоохранение в целом?

– Распространить наш опыт на все здравоохранение довольно сложно, потому что, повторюсь, у нас все-таки есть достаточно жесткая управленческая вертикаль. А в общей структуре здравоохранения различные уровни существуют довольно автономно. То есть сократить муниципальную больницу может только муниципалитет. К тому же никто никогда не воспринимает сокращение сети однозначно положительно. Особенно сами сокращаемые. Если вы думаете, что на меня шишки за это не сыплются, то вы ошибаетесь.

Как правило, сокращению активно противодействуют главврачи стационаров. Хотя в целом по стране все понимают, что у нас излишняя коечная сеть. Однако к количеству коек до сих пор привязан и объем бюджетного финансирования, и зарплата главврачей. А они, как правило, имеют влияние на местную администрацию, на депутатов. Но и их можно понять – для них это основной источник дохода. Ведь они на 70% сидят на бюджете.

При бюджетном финансировании никто не спрашивает, сколько у вас больных. Спрашивают, сколько у вас кроватей. Если я, предположим, главврач 600-коечной больницы, у меня оклад соответствующий, на 600 коек. И хотя я понимаю, что всех своих пациентов я могу обслужить и на 400 койках, сокращение мне невыгодно. Наоборот, я пойду к своему главе и скажу, что нам надо еще 100 коек. Туберкулезных, например. Будет 700, у меня зарплата повысится. Зачем мне делать, как в «РЖД»? Это же против своего кармана.

Но если это звено разомкнуть, процесс пойдет моментально. Не так давно был случай – в Малом Ярославце Калужской области. Там глава местной администрации заявил, что фиксирует объемы финансирования больницы вне зависимости от числа коек. Так их назавтра из 600 осталось 400. И главврач сказал: «Все задачи я решу». Однако такие случаи, к сожалению, единичны. Чаще главврачу удается убедить главу администрации, что не нужно ничего сокращать. Даже больше – нужно создать еще свою наркологическую службу. И психиатрическую, чтобы не ездить в другой район. Чтобы все свое было. И это вот «свое» создает излишки, которые потом висят мертвым грузом и не дают подняться нашему здравоохранению.

Однако только административным путем все проблемы тоже не решаются. Да, нам было легче, мы могли спустить свою реформу с уровня ответственности департамента до нижних звеньев. Но мы ставили во главу угла экономическую мотивацию – разумеется, не в ущерб качеству медицинской помощи. Если на местах могли зарабатывать на содержание своей коечной сети – за счет отраслевого или муниципального заказа – она оставалась. Нет – предлагали сокращать. Здесь была жесткая логика. Но мы, естественно, согласовывали все эти вопросы с начальниками дорог, с профсоюзами, убеждали их.

Сегодня, с введением этой экономической схемы, мы уже не чувствуем большого сопротивления со стороны наших главврачей. Они сами смотрят, что им выгоднее – оставить койки или сократить. Или поменять отделению профиль, потому что какое-то другое направление может быть более востребовано. Их зарплата больше не привязана к числу коек.

У нас вообще везде по сети прошел рост заработной платы. И быстрее всего она росла в тех больницах, где активнее всего проводили переоценку своей реальной востребованности. А как только зарплата выходит на достойный для региона уровень, положение моментально меняется. Управляемость растет. У нас в Новосибирске, например, молодые врачи с гордостью говорят: «Мы получаем нормально». И с ними легко работать. У них совсем другое отношение к пациенту.

В муниципальном здравоохранении такого положения нет. В основном оно продолжает получать средства «под койки». Но есть большие надежды на новых людей в Минздраве. Они очень хорошо знают, что такое страховые принципы, и если программа ОМС будет расширяться – а известные шаги для этого делаются – положение будет меняться к лучшему.