Психиатрическая помощь в Москве вышла на качественно новый уровень

На 130-летии ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева глава Минздрава Михаил Мурашко вручил главврачу больницы Георгию Костюку медаль за заслуги перед здравоохранением. Фото пресс-службы ПКБ N 1 им. Н.А.Алексеева

2020–2024 годы оказались крайне непростыми. Ковид, локдаун, затем сразу – вспышка военных конфликтов во всем мире. Главный психиатр Москвы, главный врач Алексеевской психиатрической больницы, профессор Георгий Петрович КОСТЮК рассказал журналисту Варваре РЕМЧУКОВОЙ о том, зачем в столице создан Центр ментального здоровья, что такое «психические простуды» и почему их необходимо лечить наряду с физическими.

– Георгий Петрович, многие мрачно шутят, что же следующее – прилет инопланетян или зомби-апокалипсис? Юмор «обезболивает» и помогает двигаться дальше. Но на самом деле зашкаливающий стресс на протяжении долгого времени ложится тяжелым бременем на людей. Растет ли число психиатрических пациентов?

– Вот смотрите, какие мы выделяем группы пациентов по признаку психического здоровья. В первую очередь это пациенты, которые нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, в постоянном приеме лекарств, в том числе инъекционных. И врач в отношении таких пациентов ведет себя проактивно. То есть если пациент не приходит, врач идет к нему сам. В этой категории в Москве тенденции следующие. Растущий тренд – число пациентов, пролеченных в дневных стационарах. Снижающийся тренд – число больных, пролеченных в круглосуточном стационаре. В 2012 году этот показатель составлял 51,5 тысячи пациентов, а в 2022 году – уже 29 тысяч. А в дневном стационаре, наоборот – был показатель 17 тысяч, а стал 46 тысяч. Примечательно, что суммарное число пролеченных не сильно меняется: и в 2012-м, и в 2022 году оно составляет около 68 тысяч пациентов в год. Получается, заболевания, которые требуют диспансерного наблюдения, – по ним нет роста, тренды стабильны. Зато появились колоссальные возможности по управлению этими состояниями благодаря эффективной работе амбулаторной службы, лекарственному обеспечению. Таким образом, Москва растет, а общее число психиатрических пациентов мы удерживаем, мы им управляем.

Мы стремимся, чтобы наш пациент был в поле зрения, под медикаментозным прикрытием, не прекращал прием лекарств, постоянно оценивал свое состояние и изменения в нем, если они есть. И в этом отношении очень хорошее средство – «пролонги», пролонгированные формы лекарственных средств, когда можно выполнить инъекцию в контролируемом графике, раз в две недели, раз в четыре недели и т.д. И мы максимально, последовательно, из года в год, переводим все большее количество пациентов на такие «пролонги».

Еще один показатель – число госпитализаций на 100 тысяч населения. 2012 год – 430 госпитализаций, а в 2023-м – уже 180. Продолжительность лечения в круглосуточных стационарах: в 2012-м – 56 дней, в 2023-м – 25 дней. Мы сократили продолжительность лечения в два раза, а число госпитализаций уменьшилось, в то время как население потихоньку росло. Это привело к тому, что потребность в коечном фонде снизилась в три раза, мы существенно улучшили условия содержания пациентов, начиная с увеличения числа квадратных метров на одну койку и заканчивая питанием.

– Но мы регулярно читаем, слышим – вырос спрос на антидепрессанты и средства от бессонницы, увеличилось число обращений к психологам. Эти тенденции о чем говорят?

– Попробую привести понятную аналогию. В московском здравоохранении мы наконец начали говорить о «психических простудах». Скажите, пожалуйста, человек простудился, ему нужна медицинская помощь? Нужна. Порой она может быть оказана даже в порядке самолечения – купил человек какой-нибудь шипучий напиток, который снимает симптомы, к врачу не обращался – и все равно это лечение. Иногда вот так выпил лекарство, поспал – и все, наутро уже нет простуды. Но иной раз простуда может перейти в бронхит. Бронхит – в пневмонию, а пневмония может закончиться хроническим бронхолегочным заболеванием или еще печальнее. А начиналось с простуды, понимаете?

Так и здесь – мы говорим о такой «психической простуде», когда, словно северный ветер, подул информационный поток, неблагоприятный, и ты в стрессе, ты фрустрирован, у тебя бессонница. У одного бессонница возникла, одну ночь не поспал, на следующий день развеялся – и все прошло. А у другого – образовалась стойкая бессонница, а потом бессонница, переходящая в состояние подавленности, обессиленности. И начинает человек раздражаться или впадает в депрессию.

У этой группы пациентов возникают состояния, которые можно отнести к кругу пограничной психиатрии – тревожно-депрессивные, невротические состояния, посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР). Такие расстройства сильно ухудшают качество жизни человека, но не делают его общественно опасным. Эти страдания ухудшают соматическое, физическое, моральное состояние. Но все равно нет оснований для активных принудительных действий в отношении такого пациента. Ни по каким критериям он не подлежит диспансерному наблюдению. Возможно, человек мог бы получить эту помощь самостоятельно, но он боится идти в психоневрологический диспансер (ПНД), боится идти к психиатру.

И вот наконец в Москве открылось место, куда такой человек может пойти. Очень долго шло обсуждение, моделирование новой структуры. Определили название – Центр ментального здоровья. И уже один такой центр в начале мая заработал! На улице Игральной, дом 8.

– Центр ментального здоровья – звучит очень современно, прогрессивно. Даже сам термин «ментальное здоровье» – сразу дестигматизирующий. Минимум ассоциаций с ПНД. Наоборот, сразу мысли про заботу о себе. Расскажите, пожалуйста, подробнее об этом центре.

– Центр ментального здоровья – место, где москвичи смогут бесплатно получить комплексную психолого-психотерапевтическую помощь. Во-первых, это современная диагностика и полное амбулаторное лечение в случае стрессовых ситуаций, посттравматических синдромов, различных невротических состояний и снижения настроения. Во-вторых, консультации психологов, которые помогут работать со страхом, тревожностью, принятием горя, разрешением конфликтов.

– Это первый опыт создания подобной службы в Москве?

– Еще после «Норд-Оста», почти 20 лет назад, была создана городская служба психологической помощи. Это крупная служба на базе Департамента труда и соцзащиты с отделениями в разных районах города. С другой стороны, силами Департамента здравоохранения за последние несколько лет в Москве созданы новые консультативные центры психического здоровья на базе модернизируемых городских поликлиник, сначала два, потом еще два. При создании нового центра внимательно прочитали функционал психологов, работающих в старых городских центрах, оценили с сегодняшней точки зрения задачи и смыслы, которые вкладывались, когда они вводились. Доложили в Департамент здравоохранения и мэрию. Анастасия Ракова (заместитель мэра Москвы. – «НГ») и коллеги проанализировали ситуацию и решили, что две психологические службы могут стать гораздо эффективнее, если объединят свои силы и будут работать вместе, а не параллельно. Так родился Центр ментального здоровья.

– Пациент может самостоятельно попасть в такой центр или его должен направить врач?

– Человек может прийти просто по своей внутренней потребности – он звонит в центр, идет, попадает к психологу. Психолог беседует, проводит тестирование и дальше в зависимости от того, что видит, – отправляет либо к психотерапевту, либо к психиатру, либо сам с пациентом работает. Все это расходные обязательства бюджета Москвы. Для граждан с московской регистрацией услуги центра бесплатны.

Источник: ПКБ № 1 имени Н.А.Алексеева (Увеличить таблицу)

Второй способ попадания – когда в Центр ментального здоровья к психотерапевту пациентов направляют врачи поликлиник. Здесь нет противоречия.

– Я правильно понимаю, что таким образом у всех врачей московских поликлиник появляется возможность работать с более тонкими и более глубинными причинами физического недомогания пациентов – так называемой психосоматикой – как раз при помощи нового центра?

– Совершенно верно. Московское правительство поставило в приоритет оказание полной и эффективной помощи людям, обращающимся в поликлиники. Стало понятно: чтобы продвинуться дальше в повышении качества московского здравоохранения и удовлетворенности пациентов конечным результатом лечения, нужно усилить фокус на психическом благополучии населения. Здравоохранение начнет работать в комплексе, когда к физическому компоненту прибавится психический. Упрощенно, в поликлинике наблюдаются три категории пациентов. Первая категория – с соматическими заболеваниями, без психологического компонента, таких примерно половина пациентов, а может уже и меньше. Вторая категория – те, у кого есть психический компонент в их болезненном состоянии как коморбидный – например, астма или стенокардия настолько невротизировали пациента, что у него развились панические атаки или бессонница. Третья категория – когда психологический компонент основной, без соматической составляющей, например, когда желудочно-кишечный тракт здоровый, весь обследованный-переобследованный годами, а жалобы на боли в животе имеются. Человек диагноз получить не может, а страдания его реальны, и болевой синдром тоже реален. Вот эти пациенты, из второй и третьей категорий, врачами поликлиник по электронному направлению в рамках ЕМИАС могут быть направлены к врачу-психотерапевту.

Сейчас проводится очень большая работа по информированию всех поликлиник о таких возможностях, показаниях для этого. Впервые выстраивается реальная интеграция – цифровая, мыслительная, смысловая – двух служб, психиатрической в центрах ментального здоровья и общемедицинской службы. И все это направлено на то, чтобы человек мог получить максимально полноценную медпомощь. Пока мы не можем до конца оценить запрос, потому что вся потребность в такой помощи была теневая. Мы запускаем, смотрим. При благополучном сценарии будут открываться новые центры. Потом мы должны нарастить компетенции, практики, кадровые резервы. Может быть, какие-то центры будут работать в интересах нескольких округов, это зависит от вопросов логистики, помещений. Плюс должны появиться команды людей подготовленных, заряженных, которые хотят работать и развивать эту общественно важную сферу.

– И какой может получиться эта помощь?

– Во-первых, будут предложены все виды амбулаторной помощи – и психологическая коррекция, и психотерапевтическое лечение, курс психотерапии, в индивидуальном порядке или в групповой форме. Между прочим, групповая форма – это не экономия средств, а свои психотерапевтические механизмы, которые имеют колоссальное значение и могут быть реализованы только в группе. И естественно, если пациенту требуется назначение медикаментозной антидепрессивной, противотревожной терапии, то такая терапия тоже возможна.

Но часто медикамент без психотерапии действовать не будет – здесь нужно работать и словом, и препаратами, чтобы понизить уровень тревожно-депрессивности, дабы человек мог всю такую специфику своих болей воспринять.

– Люди часто опасаются, что обращение за любой помощью в области психического здоровья обернется для них проблемами на работе, в учебных заведениях, особенно с учетом того, что теперь все в цифровом формате – вдруг он разок обратится за помощью, а потом это всегда будет «загораться» у него на каких-нибудь Госуслугах?

– Повторюсь, Центр ментального здоровья будет работать с кругом проблем пограничной психиатрии, это не ПНД, к учету такого рода центр отношения иметь не будет. Но если в результате обследования и лечения в центре выяснится, что пациент имеет более серьезные проблемы, которые требуют усиленной помощи, то это уже отдельный случай отдельного пациента. Может же такое быть, что пациент пришел на рентген с бронхитом, а врачи, к сожалению, обнаружили что-то похуже? Да еще и радуются, как вовремя, что выявлена первопричина, что не упущено драгоценное время. Такая же логика справедлива и для психических и психиатрических недугов. Не раскрою секрета, если скажу что для ряда видов деятельности – вождение автомобиля, владение оружием, военная служба и другие определенные работы – есть требования по психическому благополучию. Но нет такого диагноза, при котором запрещено делать то, другое, третье. За исключением военной службы – там диагноз является основанием для каких-то решений, посколько военно-врачебная экспертиза стоит особняком. А во всех остальных случаях действует формула, которая относится к любому диагнозу: всегда приводится весь перечень диагнозов согласно классификации МКБ-10 и идет фраза «при тяжелом хроническом течении, с частыми обострениями». Получается, что всегда имеет значение не «что», а «как», тяжесть состояния.

– А ожидаются ли столь же прорывные изменения на федеральном уровне?

– На федеральном уровне также возрастает роль клинических психологов. Именно они становятся связующим звеном между пациентом организации общемедицинского профиля и специалистом службы психического здоровья. Раньше медицинский психолог работал в команде, к нему мог направить психотерапевт или психиатр для решения углубленных задач, психологической коррекции по запросу лечащего врача. А теперь психолог выведен из сервиcной функции, он стал специалистом, который ведет первичный прием. К нему можно записаться с улицы, а не по направлению других врачей. Такое решение – это, возможно, полумера в условиях, когда очень сложно внести изменения в закон «О психиатрической помощи». По рекомендациям ВОЗ для всех стран-участниц – и это принято во всем мире – врач общей практики в поликлиническом звене не только может, но и обязан диагностировать и оказывать краткосрочную, в том числе медикаментозную, помощь при нетяжелых, но очень распространенных психических расстройствах, которые характеризуются тревожно-депрессивными состояниями и не требуют госпитализации. А к психиатру – только в том случае, если после помощи, выполненной по стандарту, проблема не решается или есть признаки, явно требующие вмешательства психиатрии. Но наш закон это категорически запрещает. И это проблема нашего закона «О психиатрической помощи» 1992 года, который закладывал, казалось бы, правильные вещи. Возможно, в то время, в 1990-е, было не до всяких там нарушений сна, суровое было время. Но сейчас мы обращаем внимание на более тонкие проблемы – тревожно-депрессивные состояния, социально-стрессовые расстройства, ПТСР. Это явно стало важным, и мы готовы тратить ресурсы, чтобы помочь людям.

– Алексеевская больница недавно отметила 130-летие, но идет в ногу со временем, в том числе в способах коммуникации – есть даже Telegram-канал «ПКБ № 1 имени Н.А. Алексеева»: @pkb1alekseeva. А отзывы на «Яндекс.Картах» читаете?

– Конечно, читаем. Более того, у нас на постоянной основе проводится постгоспитальный мониторинг всех пациентов, за исключением иногородних, лиц без определенного места жительства, иностранцев – тех, за кого мы не несем ответственности на постоянной основе. А в отношении тех, за кого мы несем – у нас есть механизм контроля, обратной связи – постгоспитальный мониторинг. Лечащий врач обязан предоставить абсолютно достоверные сведения о контактных лицах, от кого можно в течение недели, месяца после выписки получить достоверную информацию. В некоторых случаях это сам пациент, в некоторых – его родственники или опекун. Есть служба, которая всех обзванивает, есть чек-лист, по которому ведется опрос. Телефонные звонки записываются, составляется отчет. Фиксируется все, что требует обратной связи, в частности жалобы. Жалобы на оказание помощи, жалобы на питание, на поведение персонала, на состояние пациента. Далее все отклоняющиеся случаи группируются: пациент, отделение, лечащий врач, где сейчас находится пациент – и это все в виде единого документа уходит в сеть, каждый просматривает, находит себя, дает комментарии по существу жалобы.

– А как психиатрическая служба отреагировала на главный вызов нашего времени – СВО?

– Впервые на государственном уровне заблаговременно была отработана программа оказания психолого-психотерапевтической помощи участникам боевых действий и приравненному к ним контингенту и членам их семей. Например, государственный фонд «Защитники Отечества». В положении об этом фонде, в его предназначении, его обязанностях прямо написано: оказание психолого-психотерапевтической помощи. Это беспрецедентно. Никогда такого не было, чтобы был поставлен вопрос о психической помощи нашим военнослужащим. И в штате есть медицинские психологи, которые этим занимаются.

Московское правительство действовало ответственно и на опережение – еще даже не зная планов федерального правительства по фонду, через год после начала СВО, к 23 февраля 2023 года, создали службу Единый центр поддержки. Там на одной площадке собрали все – и социальные выплаты, и остальные составляющие соцпакета: вопросы юридической поддержки, технических средств реабилитации, протезирования, трудоустройства, вопросы образования. От всех органов исполнительной власти в Москве на одной площадке работают представители, чтобы участники СВО могли фактически в режиме «единого окна» решить все проблемы, которые могут возникнуть. Но буквально накануне открытия президент Владимир Путин объявил о том, что необходимо создать государственный фонд «Защитники Отечества». В итоге Единый центр поддержки выполняет функции фонда в Москве. Он расположен на Береговом проезде, дом 8, строение 2, в Западном округе столицы. Центр продолжает совершенствоваться. Сразу было заложено целое крыло под задачи психолого-психотерапевтической помощи. Мы создали там филиал Алексеевской больницы – Центр психолого-психотерапевтической помощи участникам СВО. Это реальная помощь, не для галочки.