Юлия Соколова
Фото агентства городских новостей "Москва"
О соотношении пользы и риска так называемых скрининговых обследований потенциальных пациентов с журналистами Юлией СОКОЛОВОЙ и Ксенией СКРЫПНИК беседует профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН Валентин ФАДЕЕВ.
– Валентин Викторович, зачем нужны скрининговые обследования? Кому они реально нужны, а для кого они бесполезны?
– Многие считают, что чем больше обследований – тем лучше. Но все не так просто: любое обследование – обоюдоострая вещь, помимо пользы оно может нанести не меньше вреда. Более того, многие обследования, проведенные без показаний, в итоге могут оказаться даже опасными.
Скрининговое исследование проводится среди лиц, не предъявляющих никаких жалоб и не имеющих никаких признаков заболевания. Цель скрининга, конечно, ранняя диагностика, которая реально далеко не всегда нужна тем, у кого заболевание таким образом будет выявлено. Но не меньшую проблему представляют неизбежные ложноположительные результаты таких массовых исследований, то есть обнаружение «болезни» там, где ее реально нет.
В общих чертах есть три признака заболевания, которое стоит искать путем скрининга.
Во-первых, оно должно быть достаточно распространенным. Например, артериальная гипертония, сахарный диабет, некоторые опухоли. Если речь идет о заболевании, которое встречается у одного человека на миллион, проводить такой скрининг бессмысленно: для выявления одного случая вам придется обследовать миллион человек.
Во-вторых, должен быть точный и однозначный диагностический тест. Например, скрининг артериальной гипертонии подразумевает измерение артериального давления, а скрининг на сахарный диабет – определение уровня глюкозы в крови. И тот и другой тест более или менее однозначно свидетельствует о наличии или отсутствии болезни. Если такого теста нет, а те, что имеются, трактуются неоднозначно – такой скрининг мы отвергаем, поскольку он приведет в кабинеты врачей армию пациентов с некими неопределенными результатами обследования.
Наконец, в-третьих, «просеивать» миллионы здоровых людей имеет смысл только в отношении того заболевания, лечение которого на ранней стадии дает преимущества перед лечением на стадии клинических проявлений, с которыми человек сам пойдет к врачу. Клинические проявления артериальной гипертонии и сахарного диабета – это уже, по сути, их тяжелые осложнения, а потому очевидно, что их ранняя диагностика предотвратит развитие угрожающих жизни осложнений.
Если же взять, например, рак щитовидной железы, то смертность от него практически нулевая и в случае выявления при УЗИ узла менее 1 см, и при обнаружении более крупного узла при прощупывании шеи. Вывод: нет никаких оснований делать всем подряд УЗИ щитовидной железы с целью поиска рака.
– Предложения проходить диспансеризацию или как минимум «раз в год на всякий случай сдавать анализы» имеют смысл?
– Уже давно доказано, что массовые диспансеризации неэффективны. Когда кто-то заявляет об обследовании «на всякий случай», то такой ситуации стоит опасаться. Врач должен четко представлять, зачем нужно каждое исследование! «На всякий случай» – это непрофессионально и чаще всего развод на деньги.
Другое дело – исследования по показаниям и в группах лиц повышенного риска. Это основа работы врача-клинициста. Если пациент предъявляет некую жалобу, то я в соответствии с ней назначаю некое исследование.
Обследование групп риска – это нечто вроде той самой диспансеризации, но в специально отобранной группе людей. К примеру, рак молочной железы, если речь не идет о семейных формах, редко встречается у женщин моложе 50 лет, а потому скрининг имеет смысл проводить именно у женщин старше 50, а не у студенток. Аналогично поступают с раком предстательной железы у мужчин. В общем и целом, большую часть лабораторных и инструментальных исследований совершенно бессмысленно без показаний (!) проводить у детей, поскольку у них крайне редко развиваются вялотекущие хронические заболевания.
Диспансеризации очень любят проводить и пропагандировать организаторы нашего здравоохранения всех уровней. В ней для них – сплошные плюсы! Во-первых, это проявление заботы о населении, которое сильно страдает от тяжелого дефицита врачебных кадров. Во-вторых, если нет нормально работающей системы врачебной помощи, чем отчитываться за ничтожные средства, выделяемые на здравоохранение? Конечно, собрать побольше врачей в какой-нибудь ангар и позвать туда толпы пенсионеров для диспансеризации!
|
| Фото из архива автора |
– Многие ошибочно считают, что проведение различных исследований всегда позволяет поставить правильный диагноз, наивно полагая, что результат некоего теста легко сравнить с некоей «нормой» – и диагноз в кармане. Но это совсем не так, поскольку то, что обыватели называют «нормой», – это статистически вычисленный референсный диапазон, так называемая «средняя температура по больнице», который позволяет лишь ориентировочно оценить полученный у отдельно взятого пациента результат.
Существенная часть лабораторных тестов далека от совершенства, и на их результат влияют сотни случайных факторов. Например, некоторые гормоны в крови мы вообще толком не умеем определять, и их определение «срабатывает» лишь при выраженных, тяжелых нарушениях.
Если ко мне приходит пациент с жалобами и я у него вижу некие проявления некоего заболевания, то этот пациент отличается от обследованного «на всякий случай» тем, что у первого вероятность наличия этого конкретного заболевания несоизмеримо выше. Это называют «претестовой вероятностью». Так вот, если я проведу тот или иной тест пациенту с характерными жалобами, то отклонения этого теста будут с высокой вероятностью свидетельствовать о реальном наличии заболевания. Во втором случае велики шансы, что отклонение изучаемого показателя вызвано случайными факторами. Второму обследованному будет поставлен несуществующий диагноз, назначено лечение, включая оперативное, что в итоге сделает его реально больным, хотя и не тем, что мы искали «на всякий случай». Проблемы, вызванные назначенным лечением, то есть ятрогенные заболевания, встречаются примерно у 20% наблюдающихся пациентов в клиниках широкого профиля.
Например, если мы всем подряд сделаем УЗИ щитовидной железы, у половины нашего населения старше 50 лет мы обнаружим узловые образования; если всем им сделаем пункцию, то рак мы найдем примерно у 0,01%. При этом ни один из этих пациентов от этого рака не умрет, он излечим. В 99,9% случаев это будет не рак, но мы продолжим наблюдать их пожизненно.
Сегодня толпы людей сами себе назначают некие обследования, в которых ничего не смыслят. Они уверены, что могут сами сравнить результат теста с некоей нормой и поставить себе диагноз. Все это находит живой отклик в аптеках, в коммерческих лабораториях, где «три анализа продают по цене двух» и в частных клиниках по борьбе со старением и за вечную жизнь.
– Неужели все программы скрининга бесполезны?
– Конечно нет! Повторюсь, что осознанное обследование лиц, имеющих факторы риска заболеваний, – это весьма эффективно.
Скринингом называть такие обследования неверно, это скорее целенаправленная, осознанная работа первичного звена медицинской помощи, без чего эффективное раннее выявление заболеваний невозможно. В нашей стране первичное звено медицинской помощи – это самая больная тема. Болезни при помощи грамотного и целенаправленного обследования можно и нужно выявлять. Но нормальная клиническая и диагностическая работа не терпит хаоса!
– Как следить за своим здоровьем человеку, который к нему ответственно относится?
– Сам человек может сделать для своего здоровья больше всех врачей и анализов, и более того, без участия самого человека ему вряд ли кто-то и что-то поможет.
Я не буду перечислять все, что подразумевает самоконтроль: чистить зубы, пристегиваться в автомобиле, не злоупотреблять алкоголем, не обжираться и не набирать лишний вес, не курить, в определенном возрасте – измерять артериальное давление, уровень глюкозы в крови, посещать гинеколога и т.д.
Это можно долго перечислять, но в какой-то момент мы придем к тому, что любому человеку понадобится опытный врач, у которого будет достаточно времени на то, чтобы его выслушать, обсудить его проблемы, разложить все «за» и «против» того или иного обследования и лечения. Где вы найдете этого врача – я не знаю, но без него вы в какой-то момент заниматься своим здоровьем не сможете.
