Стандартный тупик

Увы, такого уровня обследование гарантировано сегодня не каждому.
Фото РИА Новости

После двух лет обещаний разработать полторы тысячи стандартов оказания медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ вынесло на обсуждение общественности первые проекты документов. Ознакомившиеся с ними врачи в ужасе: лучшее, что приходит им в голову, – это просто показуха.

Я думаю, что это не так. Министерство делает стандарты вполне серьезно. Но с дилетантами нередко так бывает – они выхватывают какой-то элемент и носятся с ним, как с серебряной пулей, или с лучшим мечом катаной, или как с золотым ключиком в искренней надежде на то, что именно так они откроют путь к счастью. А получается лишь деньги закопать на поле чудес в стране дураков.

Идея стандартов медицинской помощи человеку с улицы кажется такой же естественной, как закручивание гайки по часовой стрелке. Действительно, описываем в стандарте, как надо лечить каждую болезнь, учим этому студентов, допускаем к практике только врачей, готовых оказывать помощь по стандарту, требуем от больниц всех лечить одинаково хорошо по стандарту и даем денег на выполнение стандартов.

Можно утверждать, что последние годы правительство последовательно трудилось над реализацией этой простой, как палка, идеи. Закон об обязательном медицинском страховании, закон о лекарствах и закон о здравоохранении построены для этого.

Беда заключается в том, что такое примитивное понимание обеспечения качества медицинской помощи не имеет ничего общего ни с медицинской наукой, ни с реальной медицинской практикой. В реальной практике дело не в том, сколько раз больному надо поставить клизму, а в том, надо ли ее ставить вообще. Решает это врач на основании оценки состояния больного. В помощь таким решениям в развитых странах разрабатывают клинические руководства (рекомендации). Международные медицинские организации, Всемирная организация здравоохранения тоже разрабатывают. Главная задача рекомендаций так и формулируется – помощь в принятии решений. Хороший врач действует в согласии с такими рекомендациями.

Минздрав России прекратил разработку рекомендаций. Вероятно, это было одно из первых деяний Татьяны Голиковой. Вместо этого общественности теперь представлены стандарты, которые выглядят как таблички, в которых записано, сколько раз больному полагается прощупать живот, и всем или только каждому пятому больному надо делать ультразвуковое исследование. Специалистов, которых объединяет наше общество, больше всего беспокоит то, что стандарты составлялись без использования современных технологий разработки документов, предписывающих должную медицинскую практику. В результате в стандарты включены вмешательства, полезность которых никогда не была доказана.

Например, в лечении больных «с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ», предписывается использовать плоды калины, каштан конский, его же настойку гомеопатическую и экстракт семян, корневища с корнями кровохлебки, корневища лапчатки, корни лопуха, соплодия ольхи, гомеопатический прополис, семена тыквы и т.п. Список большой. Вопрос: что за дичь? Какое столетие на дворе? На чьи деньги собирается Минздрав предоставлять все это средневековое великолепие?

Напомню, что министр здравоохранения, объясняя задержку с введением в действие стандартов, ссылалась на недостаток средств для финансирования полного объема помощи, предписываемого стандартами. Каюсь, я, так же как, наверное, большинство врачей, предполагал, что дорогие стандарты получаются потому, что в них предписаны современные эффективные лекарства, которые зачастую дороги и которых в большинстве своем не получают сегодня, например, онкологические больные. И теперь мы видим, что предлагается руководствоваться странными, непонятного происхождения документами, в которых написаны причудливые вещи, не имеющие ничего общего с современной медицинской наукой.

Возможно, эти документы годятся для целей финансирования? Действительно, если в строках таблички, где написано, что 70% пациентов получают корни лопуха, добавить в конце стоимость корней лопуха, потом то же для ощупывания печени – и так для всех слагаемых стандарта, то мы в сумме получим стоимость стандарта. А если потом сложить стоимость всех стандартов, то можно узнать, сколько денег нужно для здравоохранения. С точки зрения бухгалтерии все так. Но не надо быть большим экономистом, чтобы знать, что в России здравоохранение финансируется по другому принципу: вот тебе три рубля, и ни в чем себе не отказывай. Россия в этом не уникальна. Денег на здравоохранение не хватает везде, разве что Россия уникальна в том, что деньги здесь тратят как попало.

Наконец, на днях министр сообщила врачам, что требование лечить по стандартам, которое к ним предъявлялось в последние годы и за исполнение которого даже платили дополнительные деньги, – это не требование Минздравсоцразвития РФ, а необоснованные фантазии региональных министерств, перегибы на местах и головокружение от успехов. А лечить врач должен так, как его научили в мединституте. Министра, по-видимому, не смущает, что в законе о здравоохранении, разработанном недавно под ее руководством, записано, что услуги пациентам оказываются с применением стандартов медицинской помощи, что медицинские организации проверяются государством на соблюдение этих стандартов, что программы госгарантий формируются на основе этих стандартов.

Из этого тупика можно выйти, только если честно признать, что отказ от программы стандартизации был ошибкой, и ее надо восстанавливать на современных научных основаниях, а не продолжать калькуляции частоты применения корней лопуха.