Анастасия Башкатова
Федеральные правительственные чиновники контролируют, как оказывается медпомощь на местах. Фото с сайта www.government.ru
Проблемы здравоохранения для многих стран одинаковы: нехватка ресурсов и кадров. Это следует из обзора Всемирного экономического форума (WEF). Обеспокоенность вызывает и российская медицина. Всероссийский союз пациентов обнародовал результаты мониторинга жалоб и обращений пациентов за 2022 год. Самыми частыми проблемами в поликлиниках РФ до сих пор остаются очереди, отсутствие специалистов, долгое ожидание приема или ряда исследований после их назначения, а в стационарах – необходимость доплачивать за препараты и обследования.
Эксперты WEF призвали страны срочно инвестировать в национальные системы здравоохранения вопреки экономической неопределенности.
По их оценкам, системы здравоохранения во всем мире сталкиваются с одними и теми же проблемами: нехватка ресурсов, кадров, растущая потребность населения в медицинских услугах на фоне старения, ухудшения экологической ситуации и растущего бремени болезней.
Такой вывод сделан на основе исследования, в рамках которого изучались системы здравоохранения в 13 странах: это Бельгия, Бразилия, Канада, Египет, Греция, Индия, Ирландия, Япония, Португалия, Нидерланды, Саудовская Аравия, Швейцария и Объединенные Арабские Эмираты. WEF планирует обнародовать до марта 2023 года отчеты, посвященные каждой из этих стран.
Но основные выводы понятны уже сейчас. «Системы здравоохранения недостаточно финансируются, а существующие механизмы финансирования часто неэффективны», – сообщает, в частности, WEF. Кроме того, в национальных системах здравоохранения неравенство за последние годы только усугубилось. Хронические больные, пациенты в отдалении от городской инфраструктуры, бедные категории населения – все они в зоне риска с точки зрения доступности для них качественных медуслуг.
Одновременно с этим, как можно судить по исследованиям, которые проводятся в РФ, ситуация в системе российского здравоохранения улучшается, но не кардинально.
Всероссийский союз пациентов обнародовал результаты общероссийского комплексного социологического исследования под названием «Мониторинг жалоб и обращений пациентов в связи с проблемами получения медицинской помощи в системе ОМС в 2022 году». Это исследование включает, в частности, опрос более чем 1,5 тыс. жителей 78 регионов, получавших медицинскую помощь по полису ОМС за последние три года (проводился с 1 октября по 15 ноября при участии Центра "Социальная механика").
В целом удовлетворенность медицинской помощью, полученной гражданами в 2022 году, находится на среднем уровне, следует из мониторинга. В той или иной степени ей удовлетворены почти 42% опрошенных. Причем это значительно лучше, чем было, например, в 2021 году, когда об удовлетворенности медпомощью в той или иной мере заявляли лишь около 26% респондентов.
Также «средней» названа удовлетворенность пациентов медпомощью именно в поликлиниках – около 45% против 26% годом ранее. Удовлетворенность работой стационаров составила почти 50%, годом ранее она была 45% (это данные по учреждениям федерального подчинения).
Несмотря на рост доли пациентов, заявивших, что они в той или иной степени удовлетворены амбулаторной помощью, в целом топ проблем, с которыми граждане «довольно часто», а также «время от времени» сталкиваются при обращении в поликлиники, выглядит в этом мониторинге внушительно.
Итак, судя по исследованию, прежде всего это долгое нахождение в очереди перед кабинетом врача: более 20 минут от назначенного времени (об этой проблеме сказали около 89% респондентов), невозможность получить все необходимые услуги в одном месте (почти 87% респондентов), отсутствие нужного специалиста в поликлинике или невозможность к нему записаться (85%).
Кроме того, пациенты указывали на то, что сложно дозвониться до поликлиники, чтобы записаться на обследование, на прием или получить справочную информацию (около 80%). Также упоминаются долгое ожидание приема узкого специалиста после записи – более 14 рабочих дней: на это указали почти 79% респондентов. Далее следует невозможность записаться на прием к терапевту, педиатру, врачу общей практики, фельдшеру при первом обращении в поликлинику: 72% опрошенных.
Около 71% респондентов сообщили о долгом ожидании инструментальных исследований (рентген, МРТ, КТ, УЗИ) после их назначения – более 14 рабочих дней. Около 57% опрошенных сообщили о сложностях с вызовом врача на дом, около 55% – об отсутствии понятных разъяснений врача по поводу состояния здоровья, назначенных исследований и лечения. О некорректном поведении медработников сообщили 54% опрошенных.
Есть свой топ проблем и в стационарах. Прежде всего это необходимость приобретать назначенные врачом лекарства за собственные средства (на это указали около 45% респондентов), некорректное поведение медицинских работников (примерно 38% опрошенных), направление в стационаре на платные обследования или анализы перед госпитализацией (37%), дополнительные расходы на платные услуги во время пребывания в стационаре (почти 35%), приобретение за свой счет расходных материалов – около 32%.
Лишь 2% респондентов вообще не сталкивались с какими-либо проблемами при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи за последние три года, в стационарах – треть респондентов, добавили исследователи.
«Не намерены обращаться к платным медицинским услугам и предполагают пользоваться только медицинской помощью по полису ОМС лишь 4,5% граждан», – продолжили авторы мониторинга. По их мнению, это свидетельствует о том, что «многие составляющие организации медицинской помощи в системе ОМС являются для пациентов недостаточными».
«Проблемы в системе здравоохранения носят комплексный характер, – пояснил «НГ» сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. – И берут они свое начало в системе высшего образования медиков. Сейчас недостаточно высших учебных заведений, которые могут выпускать квалифицированных специалистов в области здравоохранения».
В условиях дефицита финансирования страдает медицинская наука. «Объем выделяемых денег для исследовательских институтов в разы ниже, чем у аналогичных учреждений западного образца. Привлекательность работы в российской науке невысока», – отметил Власов, указав на низкий уровень зарплат.
Эти и ряд других недостатков приводят, по его словам, к тому, что «лучшие кадры уходят в частную медицину из системы высшего образования». «Есть серьезный отток молодых специалистов из медицины. За три первых года работы из системы здравоохранения уходит 30% молодых работников, – сообщил Власов. – Другая треть переходит на работу в фармацевтические компании и на производство. Оставшиеся сталкиваются с рядом проблем – отсутствием социального пакета, достойной заработной платы, не в полной мере оборудованными рабочими местами».
Перечисленные проблемы – зона ответственности сразу нескольких федеральных ведомств, так что изменение ситуации в системе здравоохранения должно проходить при координации правительства, Минздрав же должен при этом играть ведущую роль, считает Власов.
Судя по бюджетным проектировкам на следующую трехлетку, правительство планирует в 2023 году выделить из федерального бюджета на здравоохранение около 1,5 трлн руб. А совокупные государственные расходы бюджетной системы на здравоохранение составят в следующем году около 6,2 трлн руб., или примерно 4% ВВП.
Говоря о ситуации в других странах, вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов сообщил, что в наиболее развитых экономиках общие расходы на здравоохранение составляют 10–12% ВВП. «При этом как только объем расходов на душу населения превышает порог 1,5–2 тыс. долл. по паритету покупательной способности, улучшение показателей качества медицинских услуг становится практически незаметным», – уточнил он.
«Так как темп роста расходов на здравоохранение в развитых странах, как правило, опережает темп роста ВВП, их правительства ставят перед собой задачу сдерживать этот процесс», – пояснил он. И все чаще рассматриваются такие альтернативы, как установка ограничений на оказываемые услуги в рамках государственных систем или передача частным компаниям, включая страховые, функций, связанных с оказанием медуслуг.
Достаточно ли будет для российского здравоохранения просто увеличить финансирование? «Простое увеличение финансирования позволяет потенциально расширить ассортимент применяемой аппаратуры, расходных материалов, лекарственных препаратов», – говорит Кузнецов.
Но, судя по его пояснениям, требуются и иного рода меры. Это и повышение квалификации в области оценки фармацевтических препаратов, медицинского оборудования и медицинских процедур, внедрение четких стандартов качества предоставляемых услуг и контроль над соблюдением таких стандартов.
Также он упомянул такие меры, как повышение требований к сертификации государственных и частных медучреждений, создание стимулов для повышения качества и эффективности их работы, предоставление пациентам более широких возможностей выбора и повышение уровня их личной ответственности за расходы на медицинское обслуживание, привлечение частных инвестиций.При этом, как пояснил Кузнецов, в России увеличение финансирования системы здравоохранения (стремление к 8% ВВП РФ) «должно сопровождаться оптимизацией механизма контроля над эффективностью расходования средств, усилением функционала страховых медицинских организаций».
«Конечно, валовым увеличением объемов финансирования проблемы российского здравоохранения невозможно решить, в том числе за счет бюджетного финансирования, – продолжил советник гендиректора «Капитал-МС» Михаил Пушков. – Логика появления в нашей стране ОМС была определена как раз тем, что бюджетное финансирование зашло в тупик, в том числе по причине хронического финансового дефицита».
Только путем наращивания расходов на здравоохранение не решить проблему увеличения числа пациентов с хроническими заболеваниями на фоне старения населения, говорит также научный руководитель сети клиник Grand Clinic Ольга Шуппо. «Симптоматическая медицина давно себя изжила. Самый продуктивный путь – инвестировать в развитие превентивной медицины», – считает она. А к превентивным мерам относится в том числе популяризация здорового образа жизни.
Также возникает вопрос о неравномерном доступе жителей разных регионов РФ к качественным медуслугам. «Неравномерное развитие регионов и их инфраструктуры, различная плотность населения в субъектах объективно определяют различный уровень доступности не только медицинских услуг, – говорит Кузнецов. – Привлечение медицинских кадров в регион, где в них имеется объективный недостаток, – это вопрос не только уровня оплаты труда, но и наличия адекватных условий жизни».
При этом, как считает Пушков, неравенства в системе здравоохранения РФ «однозначно нет»: базовые принципы исполняются, в том числе благодаря активным действиям страховых медицинских организаций и правительства. Но возможности получения медпомощи в одном регионе действительно могут отличаться от другого. Например, сказывается совершенно разный уровень информатизации регионов: «И там, где уровень информатизации выше, сервисная составляющая значительно отличается в лучшую сторону».
Преодолеть возникшие в отрасли проблемы можно за счет использования современных решений, в частности, высокотехнологичной медицинской помощи (ВПМ), телемедицины, говорит Пушков. Также, по его словам, требуется понимание того, какие виды медпомощи должны остаться именно на бюджетном финансировании с разумным дальнейшим увеличением объемов этого финансирования.
«Телемедицинские услуги, чат-боты, дистанционные мониторинги пациентов с хроническими заболеваниями, например с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволят системе здравоохранения преодолеть последствия пандемии, улучшить маршрутизацию пациентов, повысить качество и доступность медицинской помощи», – считает также медицинский директор «МК Доктор Рядом» Екатерина Кузина. Но это, судя по ее пояснениям, требует и определенной либерализации законодательства.
«НГ» обратилась за комментариями и в Минздрав. Гендиректор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Виталий Омельяновский сообщил, что сегодня доля от ВВП как показатель уровня финансирования системы здравоохранения «не является достаточно рациональным». «Есть страны, которые тратят на здравоохранение до 20% ВВП, при этом система не является эффективной. Но также известны примеры значительно более скромных расходов на здравоохранение (5–6% от ВВП), где система демонстрирует свою эффективность», – сказал он.
А дополнительное финансирование в РФ сейчас обеспечивается в том числе благодаря национальным проектам, федеральным программам по борьбе с социально значимыми заболеваниями, расширению действующих льготных программ лекарственного обеспечения и другим мерам поддержки, перечислил Омельяновский. По его словам, одна из ключевых задач – повышение эффективности распределения имеющихся финансовых ресурсов.
Сегодня обсуждаются и применяются различные инструменты, направленные на повышение качества медицинской помощи, продолжил он. Это повышение эффективности первичной медицинской помощи, разработка новых способов оплаты медпомощи, позволяющих мотивировать систему здравоохранения и медорганизации для выбора наиболее высокотехнологичных методов лечения. За последние годы выстроен механизм погружения новых методов лечения в высокотехнологичную медицинскую помощь и далее ее перемещение в специализированную медицинскую помощь.
Реализация федеральных проектов по борьбе с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями – катализатор для выстраивания системы оказания медпомощи по соответствующим профилям. «В следующем году планируется запуск проекта по борьбе с сахарным диабетом. Цель таких проектов – запуск системы для обеспечения качественной медицинской помощи для пациентов с социально значимыми заболеваниями», – пояснил Омельяновский.
Между тем, по его словам, добиться эффективности реализуемых программ без вклада пациента очень сложно, «и речь не идет о финансовом участии пациента»: медпомощь в России оказывается в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. «Но при этом важно, чтобы была выстроена система партнерства между системой здравоохранения, медицинским сообществом и пациентами, – говорит Омельяновский. – Большое значение имеет вклад пациента в реализацию программ по профилактике заболеваний: согласно данным международных исследований, до 60% вклада в здоровье человека зависит от поведения самого человека».
Кроме того, внедрению пациенториентированных подходов сегодня уделяется огромное внимание как на уровне оказания медицинской помощи, так и на уровне внедрения цифровых решений. Речь идет о проектах ценностно-ориентированного здравоохранения: их основная задача – отработать механизмы оценки качества медицинской помощи с учетом результатов лечения и параметров качества, важных для самих пациентов.
Отвечая на вопрос о неравенстве в системе здравоохранения, Омельяновский обратил внимание на то, что Минздрав РФ в рамках законодательства выстраивает систему стандартизации для обеспечения единообразного оказания медпомощи в разных субъектах на основе клинических рекомендаций, стандартов медпомощи. И такой механизм «позволяет обеспечить необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому человеку в любом регионе нашей страны».
Дарья Гармоненко 
