Анатолий Комраков
Министр Михаил Мурашко в Госдуме постарался сгладить проблемы в здравоохранении. Фото с сайта www.duma.gov.ru
Применение методов бережливого производства в медицинских организациях позволило увеличить время работы врачей с пациентами в два раза, а время ожидания пациентом медицинской помощи сократилось почти в четыре раза, объявил министр здравоохранения Михаил Мурашко на «правительственном часе» в Госдуме в среду. По его словам, 75% медорганизаций уже трансформировали свою работу в соответствии с новыми бережливыми технологиями. Но пациенты, в том числе и депутаты, отмечают рост проблем отрасли, финансирование которой по сравнению с ковидным 2020 годом сокращается.
Показатели смертности в России оказались лучше ожидаемых за счет цифровизации. «За короткий период показатели упали ниже допандемийного 2019 года», – сообщил Мурашко. Сохраняется минимум младенческой смертности, сокращается смертность от онкологических заболеваний, а снижение по болезням системы кровообращения практически на 10% ниже, чем в допандемийный 2019 год», – заявил министр. Это хороший пример того, как таргетные действия позволяют управлять общественным здоровьем, добавил он.
Дефицит врачей, по словам министра, составляет около 25–26 тыс. человек (еще не хватает около 50 тыс. человек среднего медперсонала). Дефицит «некритичный, но важный», – сообщил Мурашко.
Только 38% выпускников медицинских образовательных учреждений идут работать по специальности, заявил председатель комитета по контролю Госдумы Олег Морозов. Врач, который из-под палки должен поехать лечить людей, – это не лучший выход, заявил председатель парламента Вячеслав Володин. Надо создавать условия для будущих молодых специалистов, чтобы у них были гарантированы конкретное место работы, зарплата, общежитие, а руководители регионов уже с момента зачисления будущего врача должны включать его в программу по обеспечению жильем, предложил он. «С 2012 года по программе «Земский доктор» пришли на работу в сельские местности и малые города более 51 тыс. медицинских работников, в том числе более 45 тыс. врачей», – рассказывала в октябре директор департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России Людмила Летникова.
Необходимо вернуть субординатуру и интернатуру в практику работы, чтобы у молодых специалистов был доступ в лечебные учреждения. Благодаря этому молодые специалисты получат не только практику, но и зарплату, предложил депутат Александр Румянцев, который в течение многих лет представлял детскую онкологию и гематологию.
Из данных независимых опросов известно, что реальные зарплаты врачей существенно ниже, чем указано в официальных отчетах, жаловались накануне депутаты. «Порядка 40% врачей получают «на руки» менее 40 тыс. руб. в месяц. При этом 60% врачей работают на полторы ставки, а около 12% медиков имеют и более двух ставок. Высокая загрузка и низкая зарплата приводят к выгоранию и уходу врачей из профессии и снижению престижа профессии врача», – отмечал зампред комитета по развитию гражданского общества Олег Леонов.
Выявилась тревожная тенденция по снижению доступности лекарственного обеспечения льготной категории граждан, заявил Морозов. «Есть случаи отказов в выдаче льготных лекарств и рецептов. Практикуется «отсроченное обеспечение», то есть задержки в получении медикаментов», – отметил он. Санкции усложнили работу здравоохранения, отметил депутат Антон Ткачев. «Теоретически медицинское оборудование и препараты выведены из санкционного списка, но на деле их очень сложно ввезти и оплатить», – сказал он.
Первый зампред комитета по охране здоровья Леонид Огуль отметил трудности в реализации программы по модернизации первичного звена здравоохранения: в регионах, в частности, отмечают проблемы со сроками разработки проектно-сметной документации, проведением конкурсных процедур, заключением контрактов.
Расширить модернизацию первичного звена в 2022 году президент Владимир Путин поручил еще в январе. Также он поручал проиндексировать расходы на это по фактической инфляции. На встречах с фракциями в Госдуме Мурашко на этой неделе отмечал, что в первичное звено поступает более 1 млрд обращений за медицинской помощью. В проекте федбюджета в 2023–2024 годах на реализацию этой программы предусмотрено порядка 90 млрд руб., в 2025 году – порядка 130 млрд., рассказывал Огуль.
Модернизация идет, уже запущены в работу 2 тыс. ФАП, более 100 врачебных амбулаторий, закупается новое оборудование, обучаются новые кадры. Так что не стоит переживать за то, что жители сел останутся без качественной медпомощи, отмечал Мурашко.
Для модернизации здравоохранения, которая зачастую становится просто возвратом к многим положениям, отличавшим советскую медицину, нужны большие средства, однако бюджет страны, который был принят во втором чтении во вторник, пока к этому не располагает. «Расходы на здравоохранение в новом бюджете составляют 4,1% от ВВП РФ, а Всемирная организация здравоохранения предлагает тратить на здравоохранение не менее 6%. Снижается доступность медицинской помощи для граждан», – считает депутат Алексей Куринный.
Расходы на здравоохранение в России будут расти, пообещал президент, открывая по видеосвязи из Санкт-Петербурга сразу почти 20 новых медицинских объектов накануне профессионального праздника медиков. Согласно проекту федерального бюджета, расходы на здравоохранение в 2023–2025 годах составят 4,47 трлн руб., из них в 2023 году – 1,47 трлн., в 2024 году – 1,49 трлн., в 2025 году – 1,51 трлн.
Доля расходов на здравоохранение в структуре ВВП продолжит снижение, в структуре расходов федерального бюджета показатель останется в пределах 5,1–5,4%, отмечали эксперты. Расходы федерального бюджета на финансирование отрасли в структуре ВВП не превысят в 2023–2025 годы 0,9%. Это меньше по сравнению с 1,12% в 2021 году.
В ковидном 2020 году произошло значительное увеличение расходов федерального бюджета на здравоохранение – в 1,8 раза, с 713 млрд до 1,3 трлн руб., обращали внимание эксперты Российского экономического университета им.Г.В. Плеханова. В 2021 и 2022 годы рост составил 10,5 и 4% соответственно. Но проект бюджета предусматривает сокращение расходов на здравоохранение в 2023 году на 6,6% в номинальном выражении и на 9,8% в реальном (1,4 трлн руб.). В 2024—2025 годы запланировано незначительное увеличение расходов в номинальном выражении – на 1,7% (1,45 трлн руб.) и 1,1% (1,47 трлн руб.). Хотя в реальном выражении, с учетом инфляции, расходы уменьшатся на 2,1 и 2,9% в год соответственно.
В общей сложности, государственные расходы на здравоохранение из трех основных источников – федерального бюджета, бюджетов регионов и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в 2023 году составят 6,2 трлн руб. (4,1 % от ВВП), в 2024 – 6,5 трлн, в 2025 – 6,8 трлн. В частности предусмотрены средства на индексацию зарплат медиков – на 8,7% в следующем году, на 7,7 % – в 2024 и на 7% в 2025.
Нехватка фельдшеров оценивается в 20 тыс человек, участковых врачей в 35 тыс человек, врачей первичного звена, включая узких специалистов – 90 тыс человек, медсестер – 200 тыс человек, приводит оценки Высшей школы экономики сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. «Дефицит персонала в первичном звене достигает 40%, а в сельской местности, по разным оценкам, оценивается как 50-60%. Наше исследование позволяет говорить, что около 30% врачей работают больше чем на две ставки. В основном вакансии закрываются тем, что медицинские сотрудники работают больше. Врачи часто сталкиваются с выгоранием и меняют профиль деятельности. Пациентское сообщество определяет эту проблему как одну из наиболее острых в здравоохранении», – сказал «НГ» эксперт.
Государство сделало очень важные шаги в сторону цифровизации системы здравоохранения и в ближайшие годы увеличится бюджет на цифровые сервисы, говорит Власов. «Все, что связано с цифровизаций потребуется дополнительных ассигнований. Могут расти расходы на лечение заболеваний, которые приводят к летальному исходу. Это в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания, онкология. Также увеличен будет бюджет на иммунопрофилактику. Необходимо внимание к реабилитации пациентов после ковида, особенно с хроническими заболеваниями, – говорит эксперт. – Возможно уменьшение бюджета на лечение хронический заболеваний, имеющих вяло прогрессирующий характер: это легочные заболевания, сахарный диабет. Пациентское сообщество это очень тревожит».
«Методы бережливого производства в медицинских организациях, а именно телемедицинские услуги, чат-боты, дистанционные мониторинги пациентов с хроническими заболеваниями, например, с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями позволили системе здравоохранения довольно успешно преодолеть последствия пандемии, повысить качество и доступность медицинской помощи, - поясняет медицинский директор «МК Доктор рядом» Екатерина Кузина. - Нагрузка на лечебные учреждения заметно снизилась за счет сокращения числа очных визитов пациентов. В пандемию произошел взрывной рост телемедицинских услуг как в частном секторе, так и в государственном. Это привело к популяризации и узнаваемости услуги, а также к повышению доверия со стороны пациентов к такому виду взаимодействия с врачом».
"С финансированием здравоохранения в РФ нужно разбираться более вдумчиво, не идя на поводу у эмоциональных экспертов, требующих кратного увеличения расходов, - сказала «НГ» директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. - Дело в том, что кроме основных государственных источников (а они много лет составляют 10-11% от всех бюджетных расходов государства, достигнув почти 6 трлн. руб. в 2022 году), на цели охраны здоровья направляют средства многие ведомства, бизнес-структуры и корпорации, страховые и благотворительные компании, краудфандинговые сборы. Кроме того, население платит личные средства в кассы медицинских организаций. Далеко не все эти источники учитываются в отчетности Росстата, существуют еще и теневые платежи. По-хорошему, сначала надо провести аудит всех источников, чтобы понять, сколько всего денег направляется на цели лечения и профилактику, и постараться наладить более координированное и эффективное их расходование. После этого надо понять и то, сколько на самом деле нам необходимо для поддержания здоровья населения, и только тогда станет понятен размер дефицита».
Однако, говорит эксперт, при этом нужно учесть, что у нас, по опросам, не менее 60% населения практикуют самолечение, причем далеко не всегда ответственное. А это – показатель скрытой текущей и будущей потребности во врачебной помощи. То есть людям помощь нужна, но к врачам они за ней не идут, ухудшая свое состояние. «Наша статистика устроена так, что учитывает только обратившихся к врачам, но важно знать, а сколько не обратились, хотя и должны были бы», - говорит Попович.
Почему не идут к врачам – это отдельная большая тема, полагает она. «Пациенты часто не доверяют врачам, критично оценивают их уровень квалификации, хотя очевидно, что, не являясь специалистом, пациент не может корректно оценить клиническую грамотность медика. К сожалению, зачастую причина негатива пациентов кроется в том, что наших медиков не учат персональным коммуникациям и принципам социальной психологии, не формируют у них навыки эмоционального интеллекта. Обычная ситуация - человек не смог записаться к своему участковому, попал к другому терапевту. А его встречают фразой: «Что вы скачете по врачам?» Или еще хуже – при обращении за вторым мнением услышать от врача: «Какой дурак вас лечил, кто вам это назначил?» Такое совершенно недопустимо, но встречается сплошь и рядом», - говорит она.
В результате медики, которые героически выстояли в борьбе с эпидемией ковида и могли бы обоснованно рассчитывать на благодарность общества, получают крайне низкие оценки населения после окончания острого периода. «По данным опроса Союза пациентов, в 2021 году полностью удовлетворены помощью по полису ОМС не более 9% пациентов, 70% опрошенных считают, что за последний год ситуация в здравоохранении ухудшилась, а 66% опрошенных называют главной проблемой нашей медицины низкое качество лечения. Но на самом деле ведь речь идет не о клинических алгоритмах, а о качестве приема и условиях оказания услуг. И такое отношение к медицинской помощи в нашей стране, к сожалению, не может привести к улучшению национального здоровья», - рассуждает Попович.
