Кредиторская задолженность калечит систему здравоохранения

Региональные медицинские организации далеко не всегда могут оказать населению необходимую помощь в полном объеме. Фото РИА Новости

Расходы на обязательное медицинское страхование (ОМС) из года в год растут, в 2020-м они приблизилсь к 2,2 трлн руб., следует из материалов Счетной палаты (СП). Но финансирования все равно недостаточно, в ряде регионов просроченная кредиторская задолженность медицинских организаций стремительно увеличивается. Причин много. В прошлом году повлияла пандемия, из-за которой приостановили плановые госпитализации, диспансеризацию, оказание платных услуг, что сказалось на доходах. Но есть и хронические проблемы: сокращение населения в сельской местности, ошибки планирования – например, когда при нехватке определенных специалистов штат раздувают прочим персоналом, нарастающий перевес в расходах фонда оплаты труда.

Регионам не хватает финансирования и нормативного регулирования для эффективного исполнения переданных им полномочий в сфере ОМС. Такой вывод содержится в материалах Счетной палаты, обнародованных по итогам анализа субвенций, направляемых из бюджета Фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам ОМС.

По состоянию на 1 октября 2020-го ФОМС перечислил почти 1,7 трлн руб., что составляло 75% от плановых значений. Тем самым за весь год размер субвенций должен был составить около 2,2 трлн руб. Из года в год он, по данным СП, увеличивается.

При этом, как показал анализ, в структуре затрат системы ОМС доминируют расходы на оплату труда, составляющие в среднем по стране почти 69%. «В отдельных случаях показатель достигает 91%, что свидетельствует о недофинансировании других статей расходов», – пояснила запредседателя СП Галина Изотова.

Установлено, что «в ряде регионов неоплаченные объемы медпомощи, оказанной сверх плана, достигают 13–18% от утвержденных значений, в то время как в других субъектах РФ сверхплановые объемы отсутствуют, что указывает на наличие скрытого дефицита финансирования».

Кроме того, как уточнили аудиторы, оценить потребность в финансировании базовой программы ОМС в настоящее время не представляется возможным, «так как стандарты оказания медицинской помощи утверждены не по всем заболеваниям и охватывают преимущественно стационарную помощь». «По большинству заболеваний отсутствуют утвержденные клинические рекомендации, которые должны быть положены в основу оценки финансовых обязательств системы ОМС», – отметила Галина Изотова.

Один из главных выводов СП – «общий размер субвенции для финансирования ОМС недостаточен». На этом фоне фиксируется рост кредиторской задолженности у медицинских организаций в ряде регионов.

В частности, в отчете СП сообщается: «Рост просроченной кредиторской задолженности медицинских организаций в 2018 году по отношению к 2017 году в некоторых субъектах достигал значений, превышающих 150%... В 2019 году в сравнении с 2018 годом по ряду субъектов РФ просроченная кредиторская задолженность выросла более чем в три раза... Однако наибольший темп роста просроченной кредиторской задолженности продемонстрирован в целом в первом полугодии 2020 года». Причем в отдельных регионах данный показатель вырос более чем в четыре раза.

Если говорить про пандемийный 2020 год, то, судя по материалам аудиторов, в отдельных субъектах РФ просроченная задолженностю обусловлена снижением доходов медицинских организаций из-за приостановки плановых госпитализаций, диспансеризации, платных медицинских услуг в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции.

Однако основной список причин можно назвать вневременным, он выявляет системные и хронические перекосы. В частности, аудиторы указывают на «рост доли фонда оплаты труда», снижение финансирования по подушевому нормативу («вследствие сокращения численности населения, прикрепленного к медицинским организациям в сельской местности»), неэффективное расходование медицинскими организациями средств ОМС.

Выборочные обследования выявили парадокс. Так, в ряде случаев аудиторы говорят о недостатке врачей-специалистов, недоукомплектованности организаций подходящими кадрами, что усугубляется недооснащенностью оборудованием, недостаточным материально-техническим обеспечением.

В итоге медицинские организации, к которым прикреплено население, не могут на своей базе и силами собственных специалистов оказать весь объем медицинской помощи, она перераспределяется в сторону специализированных и частных учреждений.

Но одновременно с этим в медицинских организациях может выявляться необоснованное увеличение штата, что приводит к неэффективным расходам. Как пояснили «НГ» в пресс-службе ведомства Алексея Кудрина, одно не противоречит другому, ведь «в штатную численность работников медицинской организации включаются не только врачи-специалисты, но и другие врачи, средний и младший медицинский персонал, прочий персонал».

Другими словами, можно предположить, что иногда медорганизации при нехватке определенных специалистов раздувают штат другими категориями работников.

Как напоминает член генсовета «Деловой России» Алим Бишенов, следствием недофинансирования медицины и проблем с эффективностью можно считать оптимизацию. Ту оптимизацию, в ходе которой, по данным Росстата, в стране с 2000 года вдвое сократилось количество больничных организаций, почти в полтора раза уменьшилось число больничных коек (из расчета на 10 тыс. населения).

«К чему все это привело в регионах, когда в прошлом году нагрузка на медицинские учреждения возросла из-за пандемии, мы отлично знаем», – добавил он.

Директор Центра подготовки управленческих кадров факультета управления в медицине и здравоохранении Института отраслевого менеджмента РАНХиГС Лариса Габуева пояснила «НГ», что проблема кредиторской задолженности «концентрируется в медицинских организациях первого уровня – поликлиниках, районных больницах; на них приходится всего 18% всех средств ОМС». Основные же средства – 62% – направляются, по словам эксперта, на высокотехнологичную помощь и реализацию национальных проектов.

«Происходит явно выраженное перетекание медицинской помощи на население старших возрастных групп. Трудоспособное население потребляет на 30% меньше объемов медицинской помощи», – сообщила Габуева.

По мнению эксперта, для разрешения сложившейся ситуации можно, во-первых, пересмотреть формулу расчета субвенций для территориальных фондов, а во-вторых, в среднесрочной перспективе «задуматься о возвращении к сметному финансированию учреждений первого уровня, несущих социальную функцию». И, по словам эксперта, «руководствоваться только средствами федерального бюджета при этом не стоит».