Новая реформа здравоохранения пойдет по сценарию пенсионной

Глава Минздрава Михаил Мурашко признал: система обязательного медицинского страхования должна трансформироваться.  Фото РИА Новости

Пандемия поставила вопрос о новой реформе финансирования здравоохранения. Это признают и в парламенте, и в правительстве. Но варианты обсуждаются прямо противоположные – от ликвидации Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и перехода к полностью бюджетной системе планирования до предоставления максимальной свободы страховым компаниям. Как сообщили «НГ» во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС), «страховщики должны получить возможность влиять на мотивацию медучреждений и обладать правом маршрутизировать пациентов». Кроме того, реформа здравоохранения, возможно, повторит путь пенсионной реформы.

Во Всероссийском союзе страховщиков рассказали «НГ», как могла бы выглядеть обсуждаемая сегодня предстоящая реформа финансирования здравоохранения.

Несмотря на то что в целом российская система здравоохранения соответствует ключевым признакам страховой модели (целевое финансирование, право пациентов выбирать, где им лечиться, и т.д.), «сегодня страховые компании не могут в полной мере влиять на тарифную политику или перераспределять медпомощь между медицинскими организациями с учетом качества их работы», сообщил вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

И государство, по его словам, пытается компенсировать незавершенность страховой модели практиками административного управления. «Это приводит часто к неформальному распределению финансовых средств и ослаблению контроля, функционалы субъектов системы постоянно меняются от региона к региону», – пояснил он.

Исправить ситуацию, по мнению ВСС, должен переход к полноценной страховой модели. «Страховщики должны получить возможность влиять на мотивацию медучреждений, участвовать в составлении их рейтингов и давать пациентам рекомендации по выбору клиники, – пояснил Кузнецов. – Они должны обладать правом маршрутизировать пациентов, чтобы стимулировать конкуренцию между лечебными учреждениями и обеспечивать повышение их эффективности». «Классические страховые принципы в системе здравоохранения – это еще и механизм страхования гражданской ответственности врачей», – добавил он.

Из чего можно сделать вывод, что страховщики претендуют на более важную роль – не просто финансовых посредников, а оценщиков, контролеров, регулировщиков, от решений которых будет зависеть и положение медучреждений, и «маршрут» пациента.

Это не единственный вариант преобразований. Другая крайность – ликвидация фонда ОМС и переход к полностью бюджетному планированию. Обращение с таким предложением ранее направил президенту Владимиру Путину лидер «Справедливой России» Сергей Миронов, о чем сообщала пресс-служба эсэров.

Поводом для мозгового штурма стала пандемия, высветившая слабые места хронически недофинансированного отечественного здравоохранения. Многие проблемы приходилось решать чуть ли не в ручном режиме, на ходу заливая деньгами те дыры, которые образовывались в системе годами.

За первое полугодие 2020-го расходы федерального бюджета на здравоохранение были увеличены более чем в два раза в годовом выражении (в сопоставимых ценах) – до 655 млрд руб., доля этих трат достигла 6,6% от всех бюджетных расходов. Затраты региональных бюджетов на здравоохранение увеличились за тот же период тоже почти в два раза – примерно до 800 млрд руб. При этом, как уточнили в Российском экономическом университете им. Г.В. Плеханова (РЭУ), «это только часть (40,8%) расходов на здравоохранение на региональном уровне – основной объем финансирования осуществляется за счет территориальных фондов обязательного медицинского страхования».

Как показал анализ Счетной палаты, в первом полугодии в бюджет ФОМС поступили доходы в размере 1,27 трлн руб., что на 22% больше, чем годом ранее. Доля безвозмездных поступлений, то есть межбюджетных трансфертов, в фонде увеличилась с прошлогодних 7 до 20%.

Глава Минздрава Михаил Мурашко ранее объяснил, что расходы государства на здравоохранение, которые осуществлялись в разгар пандемии, из системы ОМС покрыть невозможно, именно поэтому и выделялись средства из федерального бюджета. «Российское здравоохранение, основой которого является система ОМС, не ориентировано на жесткие условия пандемии, достаточно редкого явления, – пояснил «НГ» Кузнецов. – Чрезвычайная ситуация требует чрезвычайных мер, которые могут быть ненужными «в мирное время». Нельзя загодя запастись в невероятном количестве той или иной аппаратурой, которая может быть гипотетически востребована. Необходимо иметь гибко управляемую и пластичную систему». По оценкам Кузнецова, и власти, и медики, и страховщики сумели эффективно перестроить работу.

Хотя о том, что все равно требуется реформа, высказались уже многие и в парламенте, и в правительстве. «Наша система здравоохранения выдержала экзамен ковидом. Но мы все должны извлечь объективные уроки, и в целом – по организации системы здравоохранения, и в частности – по медицинскому страхованию. Никто не отрицает медицинского страхования как такового. Но оно должно быть более эффективным», – заявила ранее спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко. Признавал это и министр здравоохранения. «То, что система ОМС должна трансформироваться, – однозначно. Информационные технологии должны прийти туда более глубоко, мы должны видеть сквозной систему расчетов, персонификацию, мы должны понимать, куда что уходит. Вопрос не идет об оптимизации, вопрос о том, чтобы понимать, где за что заплатил и какой результат», – пояснял Мурашко.

А Счетная палата предложила обратить внимание на зарубежный опыт. Замглавы Счетной палаты Галина Изотова поясняла, что в других странах со страховой моделью обязанность по организации медицинской помощи и финансовая ответственность за результаты лежат на независимых страховщиках. В России же, как она поясняла, почти весь процесс планирования и организации медпомощи осуществляют субъекты РФ, а финансовая ответственность за результаты на 100% лежит на государстве.

Вице-премьер Татьяна Голикова ранее уже рассказала, какую нагрузку снимут с бюджета. Фото агентства «Москва»

Например, как замечает руководитель департамента Финансового университета при правительстве Константин Ордов, переход к бюджетному планированию снизит количество промежуточных звеньев, посредников, что уже само по себе плюс. Но, как опасается доцент кафедры статистики РЭУ Ольга Лебединская, тогда практически полностью будет убита конкуренция. Кроме того, есть риск, что возможности граждан выбирать, где им лечиться, будут сведены к минимуму, могут усилиться региональные диспропорции.

Переход к полноценной страховой модели предполагает, что страховые медицинские организации возьмут на себя финансовые риски расходов на лечение, пояснила профессор кафедры финансов и цен РЭУ Юлия Финогенова. Ожидается, что это поможет повысить качество медицинской помощи, «деньги будут следовать за пациентом». Тем не менее, как полагает аналитик компании «Фридом Финанс» Евгений Миронюк, усиление влияния страховщиков на тарифную политику может привести как раз «к недофинансированию или же, наоборот, чрезмерному финансированию оплат по тем или иным тарифам». Предоставление максимальных полномочий страховщикам, переход к западной модели страхования может закончиться тем, что и цены мы получим «западные», предполагает старший аналитик центра «Альпари» Анна Бодрова. Лебединская задается вопросом: если мы выбираем свободу страховых компаний, то как тогда избежать эффекта замещения? Ведь, по ее словам, «дополнительные взносы работодателей увеличат соблазн правительства снизить бюджетные расходы на здравоохранение».

«Я не соглашусь с тем, что у нас глобальное недофинансирование здравоохранения со стороны бюджета. В других странах больше частных средств идет в медицину, сами люди платят за страховку. Если бы в нашей стране была больше развита частная медицина, то и ресурсы были бы сопоставимы с другими экономиками», – пояснял ранее в интервью «Ведомостям» глава Минфина Антон Силуанов. «У нас должны работать страховые принципы в медицине. Сколько собрали взносов – столько потратили из ФОМС. Другое дело – отдельные задачи, проекты, например модернизация первичной медицинской помощи. В этом случае выделяются бюджетные ресурсы сверх объемов страховых взносов», – говорил он.

При этом ранее Минфин уже предложил в своей методике сократить объем бюджетных ассигнований на здравоохранения на 2021–2023 годы на 8%, 9% и 15% соответственно.

Недаром и некоторые эксперты вспоминают про добровольное медицинское страхование. «Оно должно стать доступным и популярным средством повышения качества медуслуг, – отметил Ордов. – Важно сразу предусмотреть рыночный механизм, сохраняющий инструмент страхования, так как иначе бюджет не сможет потянуть все ожидаемые нами расходы».

И это, похоже, ключевой момент для реформаторов – проблема не столько в качестве медуслуг, сколько в ресурсах бюджета. Та же самая проблема стала ранее поводом и для повышения пенсионного возраста в стране. Оно преподносилось как способ существенно увеличить размер пенсий. Затем, однако, было сделано уточнение – в ходе такого пенсионного маневра бюджет постепенно освободится от пенсионной нагрузки. «Примерно к 2030–2031 годам мы рассчитываем на почти полное обнуление трансфертов в Пенсионный фонд из бюджета, то есть Пенсионный фонд должен выйти на самоокупаемость», – сообщала вице-премьер Татьяна Голикова.

Причем повышение пенсионного возраста оказалось все равно недостаточно. Ведь затем Антон Силуанов пояснил, что, «безусловно, помимо государственного пенсионного обеспечения граждане должны сами заботиться о том, чтобы при завершении работы получать достойную пенсию». Государство же даст им такую возможность, усовершенствовав накопительную пенсионную систему.

С этим, правда, возникли проблемы. Многострадальная концепция добровольно-принудительного индивидуального пенсионного капитала трансформировалась в концепцию добровольного гарантированного пенсионного плана (ГПП). Законопроект о ГПП планировалось внести в Госдуму уже осенью этого года, сейчас его судьба покрыта мраком.

Тем самым проведенная реформа сократила численность получателей пенсий, пособия увеличились, но этого все равно недостаточно, населению дали понять, что оно должно само дополнительно откладывать на старость средства – в фонды посредников. Но на каких условиях и с какими долгосрочными гарантиями – пока не ясно. Имея такой опыт, вполне можно предположить, что в том же ключе будет развиваться и новая реформа системы обязательного медицинского страхования.