Система ОМС разворачивается к пациенту

Работа страховых представителей уже в значительной мере востребована россиянами. Фото РИА Новости

Изменения в системе обязательного медицинского страхования превращают страховые компании в грамотного и заинтересованного помощника во всех делах, связанных со здоровьем и его сохранением.

Обязательное медицинское страхование стало внедряться в России с самого начала 1990-х годов. Страховая система была призвана заменить собой механизм государственного финансирования здравоохранения, объединив бюджетные источники с отчислениями работодателей. Кроме того, система ОМС должна была внести рыночные принципы в организацию медпомощи: стимулировать конкуренцию медицинских организаций за пациента. Но тогда слабость и недостроенность системы ОМС и перманентный кризис 90-х не дали возможности проявиться ожидаемым эффектам.

Что называется, «на ноги» обязательное медицинское страхование начало становиться только в начале 2000-х. С этого времени происходит постепенное вовлечение системы ОМС в процессы модернизации и реформирования здравоохранения. «Учетно-расчетные» функции, долгое время остававшиеся чуть ли не исключительным содержанием работы системы, стали дополняться решением специфических для здравоохранения задач.

Так, например, внедрение новых видов медицинской помощи, прежде всего – высокотехнологичной (ВМП), потребовало не только модернизации медоборудования, обучения врачей, реорганизации системы оказания медпомощи, но и включения экономических механизмов обеспечения доступности новых видов лечения для населения. Порядок прямого госфинансирования через выделение квот конкретным НИИ и клиникам изжил себя с приближением объема ВМП к расчетной потребности страны и кратным (почти в четыре раза за последние шесть лет) увеличением числа оказывающих ВМП медорганизаций и их распространением по всей стране. Адекватным решением оказалась система ОМС, путем погружения в которую «созревших» для этого видов ВМП и обеспечивается их доступность для граждан.

Причем, как утверждают представители медицинского сообщества и пациентских организаций, финансирование ВМП через систему ОМС оказалось предпочтительнее и для пациентов, и для здравоохранения в целом, нежели прямое госфинансирование через систему квот. ОМС в отличие от системы квот дает пациенту право выбора медицинского учреждения, в котором он может получить соответствующую услугу. Это создает конкуренцию между медорганизациями и стимулирует повышение качества и улучшение условий медобслуживания.

Но главные изменения в системе ОМС начались после того, как Минздрав несколько лет назад стал активно продвигать принципы пациентоориентированной медицины. Министр Вероника Скворцова, сама врач и ученый, способный находить нестандартные решения, решительно вменила медстраховым компаниям новые для них функции. Она определила это так: «Важнейшее участие в реализации принципа пациенто-ориентированности системы здравоохранения должны принять страховые медицинские организации. Именно они должны стать защитниками главного права каждого человека на сохранение здоровья и наряду с этим должны стать мотиваторами к ответственному поведению, здоровому образу жизни, активной профилактике».

Известные ранее рядовым застрахованным гражданам только тем, что выдают полисы, страховые организации, работающие в системе ОМС, стали создавать масштабную инфраструктуру взаимодействия с гражданами и нарабатывать для этого соответствующие медицинские компетенции. С 2016 года поэтапно был создан институт страховых представителей, в обязанности которых входит непосредственное взаимодействие с застрахованными, их информирование по возможностям получения медицинской помощи, сопровождение при организации оказания медпомощи, защита их прав и законных интересов в сфере ОМС. Особая задача страховых представителей – информирование и мотивирование граждан к заботе о своем здоровье, ведению ЗОЖ, своевременному прохождению диспансеризации и лечения по ее результатам. Судя по тому, что один из основных трендов современной медицины – концентрация внимания на сохранении здоровья и профилактике болезней – в последние годы дошел и до России, задачи страховых представителей в этом направлении в дальнейшем, надо полагать, будут серьезно расширены.

Корпус страховых представителей по всей стране достигает сегодня 9 тыс. человек. Немаловажно, что его работа финансируется не из фонда ОМС, а самими страховыми компаниями.

Как показал апрельский опрос ВЦИОМ, роль страховых представителей уже в значительной мере осознана и востребована в обществе. Их наиболее полезными функциями опрошенные назвали: контроль за качеством медицинских услуг и соблюдением сроков госпитализации (49%), информирование и напоминание о диспансеризации (43%), помощь пациентам в разрешении конфликтов (23%).

Конечно, новые задачи страховых компаний и института страховых представителей не будут с первого же дня выполняться идеально. Но факторов, которые постепенно начнут вращать колесики этого механизма в нужную сторону и с должной скоростью, теперь достаточно. Это и целенаправленные усилия Минздрава, и контроль со стороны Фонда ОМС, и заинтересованная активность граждан, получивших теперь в лице системы ОМС грамотного ассистента в своем взаимодействии с системой здравоохранения. Более того, с переходом системы ОМС на совсем другой режим взаимодействия с застрахованными, у страховых компаний появляется серьезный мотив работать лучше. Ведь гражданам теперь станет не все равно, в какой компании оформлять полис. Люди пойдут туда, где получат более внимательное отношение и более квалифицированную помощь. Благо менять свою страховую компанию по ОМС каждый имеет право раз в год.