Что стоит за полисом ОМС?

Фото РИА-Новости

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) за последние четверть века стала одним из основных элементов государственной политики в области охраны здоровья граждан. Сейчас у каждого жителя России имеется страховой полис, подтверждающий гарантию бесплатного получения многих медицинских услуг. Но цели и задачи системы ОМС этим не ограничиваются: в кризисные 90-е она удержала систему здравоохранения от полной деградации, а сейчас полностью меняет ее облик, делая оказание самой разнообразной врачебной помощи все более доступным и качественным.

Система ОМС вводилась для того, чтобы поддержать здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и сохранить доступность бесплатной медицинской помощи для населения. Собственно, еще с советских времен гражданам не нужно тратить средства на лечение. Вот только в начале 90-х годов организация здравоохранения была устроена так, что «бесплатные» пациенты были скорее «обузой» для поликлиник и больниц. Ведь финансирование медицинских учреждений зависело только от их «мощности» - например, от количества больничных коек, - а вовсе не от профессионализма врачей и желания пациентов там лечиться.

Именно благодаря внедрению системы ОМС медицинские организации стали экономически заинтересованы в привлечении пациентов бесплатной медицины. Эта система построена на принципе «деньги идут за пациентом»: взносы носят целевой характер, оплачивается только оказанная гражданам помощь, размывания средств на непрофильные расходы не происходит. Обеспечение высокого уровня медицинской помощи стало экономически выгодно, медицинские организации теперь мотивированы следить за качеством услуг. С этого года часть средств, полученных в качестве штрафов с медорганизаций, будет возвращаться обратно в медицинские учреждения для повышения квалификации медицинских работников, улучшения материально-технической базы.

По полису ОМС граждане могут получить медицинскую помощь в любом регионе, что было бы сложно организовать при прежней, сметной, системе финансирования. Каждому медучреждению гарантирована оплата за любого пациента, независимо от места его страхования. Граждане имеют возможность бесплатно пройти профилактические осмотры и диспансеризацию, снизив риски возникновения и развития серьезных хронических заболеваний. Сейчас система ОМС все больше ориентируется на обеспечение индивидуальных прав каждого застрахованного лица. В частности, запустились процессы распространения норм гражданского права на взаимоотношения пациента и медицинской организации. Пациент теперь может потребовать соблюдения своих прав и добиться выполнения своих законных требований через страховую компанию или через суд, а добросовестный врач может тем же путем найти защиту от неправомерных обвинений со стороны пациентов.

С 2013 года в России осуществляется переход на одноканальное финансирование здравоохранения. Сегодня система ОМС – это и есть основной канал, покрывающий расходы практически по всем статьям затрат. В составе федеральной программы госгарантий имеется базовая программа ОМС: входящая в нее медицинская помощь оплачивается за счет средств, находящихся в системе ОМС, другие услуги – за счет средств бюджета. В регионах утверждаются территориальные программы ОМС: они, по усмотрению субъекта РФ, могут быть шире базовой, но никак не меньше ее. Дополнения в территориальные программы, превышающие гарантии базовой, оплачиваются бюджетами регионов.

На финансировании госбюджета остаются лечение социально значимых заболеваний (например, туберкулеза и СПИДа), особо затратные виды помощи, к примеру, скорая авиационная помощь, а также приобретение дорогостоящего оборудования и проведение капитальных ремонтов. Развитие новейших уникальных медицинских технологий, медицинской науки - тоже безусловная статья бюджетных расходов. Финансирование медицинских организаций по этой схеме не может и не должно зависеть от объемов оказываемой помощи – то есть принципы, действующие в системе ОМС, здесь не подходят. При этом многие виды высокотехнологичной помощи, относящейся к особо затратной, постепенно в систему ОМС начинают погружаться, и такие услуги становятся все более доступными для населения. К примеру, в 2014 году ими воспользовались 224 тыс. человек, а в 2015 году высокотехнологичная помощь оказана уже 368 тыс. граждан.

Система ОМС постоянно развивается. Среди важных задач сегодняшнего дня: усиление требований к экспертизе качества медпомощи, совершенствование тарифной политики, увеличение минимального уставного капитала страховых компаний, чтобы оставить на рынке только сильных игроков. Главное направление совершенствования ОМС - развитие «пациентоориентированных» механизмов: индивидуального сопровождения граждан, обращающихся за медицинскими услугами, инициирования профилактических мероприятий и индивидуально показанного лечения. Важное нововведение – институт страховых представителей. Их функционал очень широк. Они должны будут хорошо знать контингент застрахованных лиц, к каким группам здоровья они относятся, информировать их о необходимости диспансеризации, помогать в выборе врача и медорганизации, отслеживать процессы лечения и обеспечивать информационное сопровождение при оказании медицинской помощи на всех этапах, подключаться к разрешению назревающих конфликтов. Главная задача новых профессионалов - увеличивать приверженность больных лечению, а здоровых - к здоровому образу жизни и предупреждению развития факторов риска.