Александр Малышев
Пациентоориентированная медицина, по словам Алексея Хрипуна, – важный тренд для столичного здравоохранения. Фото агентства «Москва»
Система здравоохранения Москвы в последние несколько лет переживает серьезные и важные изменения. Москвичи замечают нововведения в поликлиниках, активное внедрение в работу докторов современных технологий, однако совершенствование столичной медицины этим не ограничивается. Глава Департамента здравоохранения Москвы Алексей ХРИПУН рассказал журналисту «НГ» Александру МАЛЫШЕВУ не только о том, как помолодели городские врачи и зачем создавать специализированные медицинские сети, но также о том, кто старается помочь москвичам достичь японского уровня продолжительности жизни и что мешает им на этом пути.
– Алексей Иванович, средняя ожидаемая продолжительность жизни москвичей теперь составляет более 77 лет, причем этот показатель почти на 3 года больше, чем в 2010 году. С чем связан этот прогресс и может ли Москва достигнуть уровня западноевропейских стран или Японии по продолжительности жизни?
– Это демографический показатель, который характеризует ожидаемую продолжительность жизни при рождении. Пять лет назад в Москве он был равен 74,2 года, а по итогам 2016 года действительно составил 77,1. Такой темп изменения этого показателя мало кто демонстрирует в мире. На ожидаемую продолжительность жизни влияют многие факторы, причем медицинские стоят далеко не на первом месте. Медицинский фактор понятен – врачи могут эффективно лечить человека, возвращая ему здоровье, чем лучше это делается, тем дольше продолжительность жизни. То же самое относится к профилактике хронических заболеваний или оказанию экстренной помощи при прямой угрозе жизни.
Например, мы достигли серьезного прогресса в лечении больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Благодаря этому в Москве количество умирающих в год от острого инфаркта миокарда снизилось в три раза за последние пять лет. Это произошло потому, что в городе была создана так называемая «Инфарктная сеть», включающая 29 сосудистых центров, оснащенных современными ангиографами, с помощью которых можно быстро провести диагностику состояния сосудов сердца. В этих центрах и выполняются операции по восстановлению проходимости коронарной артерии и установке стентов.
Принципиально важное значение при инфаркте имеет время. Чем быстрее человек попадет на операционный стол, тем выше вероятность благополучного исхода. Поэтому особое внимание мы уделили и модернизации скорой помощи. Сегодня бригада по экстренному вызову приезжает очень быстро. После звонка на номер 103 диспетчер отвечает через 5 или 7 секунд, а раньше на ответ требовалось несколько минут. Если пациент звонит и перечисляет признаки острого коронарного синдрома или инфаркта миокарда, к нему направляется ближайшая из 1039 машин скорой и везет его именно в ту больницу, где есть свободный операционный стол. Путь может занимать немного больше времени, однако в результате фактическое время до начала оказания квалифицированной медицинской помощи значительно сокращается.
У нас сегодня достигнут европейский стандарт по показателю «дверь–баллон», то есть количеству минут, прошедших с момента приезда скорой помощи в приемное отделение до введения баллона в коронарную артерию. Он составляет в среднем 39 минут. При этом надо учитывать, что и скорая помощь у нас с каждым годом становится все более оперативной – в среднем время прибытия на вызов, несмотря на сложную транспортную ситуацию в Москве, сейчас составляет чуть больше 12 минут. В итоге на всех этапах специалисты делают свою работу, спасая жизни и предотвращая инвалидность.
Сможем ли мы достигнуть уровня стран, в которых этот показатель долгожительства составляет 80 и более лет? А почему нет? Если мы будем продвигаться дальше такими же темпами – вполне возможно. Рывок в три года связан с радикальным улучшением медицинской составляющей. Мы научились новым технологиям, стали точнее и быстрее ставить диагнозы, более эффективно лечим пациентов. С другой стороны, очень многое зависит и от ответственности людей за сохранение собственного здоровья. А в этом, к сожалению, ситуация не самая радужная. Много ли взрослых регулярно ходит в поликлинику на диспансеризацию? А ведь это важное дело с точки зрения контроля за состоянием здоровья и ранней диагностики многих заболеваний. Люди иногда слишком поздно обращаются к врачу даже в случаях инфарктов, терпят до того времени, когда уже становится поздно. То же самое касается онкологии и многих других болезней, способных перейти в хроническую стадию.
– Как идет создание онкологической сети?
– Сеть наподобие той, в которую объединены сосудистые центры, – это по большому счету не столько конкретные больницы, сколько именно комплексная система оказания помощи: маршруты, диагностические и терапевтические возможности, кадры, логистика. Мы сейчас выстраиваем и онкологическую сеть в Москве. В городе немало профильных учреждений. Есть федеральные онкологические центры – например, Научный центр имени Блохина, Институт онкологии имени Герцена и многие другие. Есть онкологические специализированные стационары, например онкологическая больница № 62, онкологический диспансер № 1. Было семь онкологических диспансеров, каждый из которых представлял собой самостоятельное юридическое лицо и работал скорее как поликлиника. Да и в поликлиниках были онкологические отделения. Но все это существовало в отрыве друг от друга. Сейчас мы увязываем все эти организации в единую сеть.
При этом используем и еще одну очень серьезную базовую составляющую – возможности московских поликлиник. Пять лет назад их насчитывалось 450 – все тоже были самостоятельными юридическими лицами. Невозможно в таком количестве учреждений наладить такой уровень работы, который бы соответствовал современным требованиям. Поэтому мы провели реорганизацию, и сейчас в Москве 87 юридических лиц – 47 взрослых и 40 детских поликлинических объединений. В них входят головное подразделение и несколько филиалов, каждый из которых ранее был самостоятельной поликлиникой. На первом этапе, то есть на уровне филиала, оказывается первичная помощь. Это то, что раньше делалось в обычной районной поликлинике. На втором этапе помощь становится более специализированной, и ее уже оказывают врачи в головной организации. Там можно поставить диагноз и выявить любое заболевание, поскольку именно на этом уровне сосредоточены огромные диагностические ресурсы. В этом и была одна из задач реорганизации. В каждом головном отделении теперь есть компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, высокоточная эндоскопия, качественная лаборатория. Наконец, узкоспециализированная и высокотехнологичная помощь оказывается в соответствующем стационаре.
Это если говорить о принципиальной модели работы медицинских организаций в столице.
Что же касается онкологической сети, то участковый врач, который замечает, что у пациента есть признаки такого заболевания, не отправляет его в онкодиспансер, а ведет его поликлиническим путем, который обеспечен серьезным диагностическим ресурсом – в головных отделениях можно даже делать биопсию новообразований. Уже в поликлинике мы имеем возможность получить подтвержденный диагноз, а затем уже прямо направить пациента в один из семи онкологических центров.
Там есть все необходимое, чтобы оказать пациенту комплексную услугу – хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию, если есть необходимость. После комплексного лечения больного центр отправляет его в амбулаторное подразделение – причем свое. Разрозненные ранее онкодиспансеры и 17 онкологических отделений теперь становятся подразделениями семи онкологических центров. Там работают их сотрудники, у них есть прямые контакты друг с другом, и больной под их контролем проходит лечение, а при необходимости возвращается в диспансер для второго этапа лечения. Вот такая система.
Самое главное, от чего зависят перспективы развития этой единой онкологической службы и выживаемость больных, – ранняя диагностика первичного рака. Рак уже перестал быть фатальным заболеванием. Эту проблему можно победить радикально, если мы сталкиваемся с нулевой или первой стадией. Поэтому правительство Москвы установило грант за раннюю диагностику рака для поликлинических врачей. За последние пять лет мы уже выявляем примерно на 5% больше пациентов на ранних стадиях рака.
– Похоже, создание подобных специализированных структур для департамента – это тренд последнего времени. Будут ли сети с другими специализациями?
– Онкологическая сеть частично действует уже сейчас, и ее создание – не единственный подобный процесс.
Еще одну сеть, создаваемую параллельно, можно было бы назвать акушерской. Сначала мы присоединили родильные дома к многопрофильным больницам, что позволило задействовать все имеющиеся ресурсы для максимально эффективной и оперативной помощи беременным и роженицам. Теперь мы идем дальше – 107 женских консультаций, которые сейчас в подавляющем большинстве находятся в составе поликлиник, становятся структурными подразделениями больничного комплекса. Женская консультация, и это очень важно, остается на месте, в тех же самых кабинетах, никуда не передвигается и не закрывается. Просто с юридической точки зрения врачи становятся сотрудниками той или иной больницы и вливаются в ее коллектив. Это позволяет вывести на принципиально новый уровень возможности обмена профессиональным опытом с коллегами из стационара при ведении пациенток.
Мы думаем о том, чтобы сделать комплексную услугу – «ведение беременности и родов», которую можно оплачивать из средств ОМС. При таком подходе за здоровьем женщины специалисты одной организации смогут следить от начала беременности до родов и далее. Исчезнет ситуация, когда женская консультация отвечает за одно, роддом – за другое, а больница – за третье. А надо бы, чтобы эта акушерско-гинекологическая команда отвечала за здоровье пациентки вместе.
То же самое можно сказать о травматологической службе: сейчас прорабатывается механизм присоединения травмпунктов к стационарам, что позволит значительно расширить их диагностические возможности без снижения доступности медицинской помощи для москвичей.
Мы также формируем инсультную сеть – она примерно такая же, как и сердечно-сосудистая, при том что помощь пациентам оказывается в тех же сосудистых центрах, что и при инфарктах. Специалисты инсультной сети выполняют эндоваскулярные хирургические вмешательства. Причем на том же самом хирургическом столе, при помощи того же ангиографа те же специалисты могут осуществить манипуляцию не на сердце, а в сосудах головного мозга для того, чтобы извлечь тромбы. Эта сеть уже включает восемь многопрофильных клиник, где делаются подобные операции.
– Достигнуты ли цели, которые ставились перед объединением поликлиник?
– Поликлиника остается основной базой оказания медицинской помощи, при этом результатов достигнуто много. Три года назад, если москвич хотел записаться на прием к педиатру и терапевту в первые три дня, это можно было сделать только в 75% случаев, а сегодня можно в 98%. Случаев ожидания приема под дверью более 40 минут у нас сейчас в 4–5 раз меньше, чем три года назад. Действует Единая медицинская информационно-аналитическая система – ЕМИАС, без которой работу поликлиники уже трудно представить. Достаточно сказать, что сегодня 30% записывающихся на прием делают это через Интернет, даже не приходя в поликлинику. Наши поликлиники изменились и внешне – уже нет привычной регистратуры, а амбулаторная карта к моменту приема уже находится у врача. Тем, кто приходит, скажем, закрыть больничный или выписать справку, многие вопросы можно решить на сестринском посту.
Эти и другие нововведения в работе поликлиник, к слову, нам подсказали сами москвичи в ходе масштабного социологического опроса и последующего голосования на портале «Активный гражданин». В результате даже появился «Московский стандарт поликлиники», который сегодня внедрен во всех поликлиниках Департамента.
В целом доступность медицинской помощи в Москве стала намного выше, чем пять лет назад. Количество пациентов, которые ежегодно получают лечение в наших больницах, из год от года увеличивается. Это не значит, что люди больше болеют – просто теперь помощь им оказывается быстрее, чем 3–5 лет назад. Количество пациентов, которые получили высокотехнологичную медицинскую помощь, увеличилось в 4 раза. Смертность в Москве от болезней системы кровообращения уменьшилась на 32% за пять лет, смертность в трудоспособном возрасте – на 22%, и эту статистику можно продолжать. Она свидетельствует о том, что московская медицина стала эффективной, компактной, технологичной и результативной.
И наш кадровый потенциал, конечно же, является основой для таких изменений. Примерно 1000 врачей, которые раньше работали в стационарах, переместились в поликлиники. Кадры омолодились, средний возраст руководителей лечебных учреждений уменьшился и составляет почти 47 лет, административно-управленческого персонала –
46 лет, а врачи в среднем «помолодели» на 7 лет – с 53 до 46. Самая молодая категория – медицинские сестры – 44 года, раньше было 47. Главное – повысился профессионализм медиков, которые работают в обновленной системе. В новые стены установить новое оборудование, научить новым технологиям и организовать работу проще, чем изменить психологию сотрудника, выучить его, мотивировать его на то, чтобы он постоянно учился.
– Прижились ли в столице врачи общей практики, заменяют ли они терапевтов?
– В Москве около 3500 участковых терапевтов работают на участках. Сегодня 1000 из них – врачи общей практики. Они переобучились, получили вторую медицинскую специальность, причем, чтобы сотрудники были мотивированы, им предоставляются стимулирующие доплаты в 20 000 рублей в месяц. Врач общей практики имеет большие компетенции в работе – это терапевт, владеющий навыками и знаниями в целом ряде областей, например, ЛОР-заболеваниях, офтальмологии, гинекологии, хирургии, неврологии и т.п. Конечно, он не сможет сделать операцию, как хирург-специалист, но перевязать рану или снять швы сможет, хотя раньше для этого отправляли к специалисту. В результате работы врачей общей практики сокращается поток пациентов к узким специалистам, при этом сами пациенты получают качественную медпомощь на первом рубеже.
Это не московская разработка, так работают врачи практически во всех развитых странах. У наших зарубежных коллег в Великобритании, Дании, Австралии и других странах 90–93% первичных обращений к медикам – это обращения к врачам общей практики. Так что мы развиваемся в ногу с мировыми трендами.
– Будет ли меняться система школьной медицины?
– Мы с Исааком Йосифовичем Калиной (глава Департамента образования Москвы. – «НГ») часто общаемся в последнее время на тему проекта, связанного с обеспечением школ медицинской помощью. Я считаю, необязательно, чтобы в школе в каждом здании сидел врач. Важно выстроить профилактическую работу таким образом, чтобы школа, родители и поликлиника знали, что у какого-то конкретного ребенка есть проблема со здоровьем, которой надо заниматься. Те, кто говорит, что наличие медика в школе решает какие-то проблемы, ошибаются. Даже если что-то в школе случается, гораздо важнее быстрый приезд скорой помощи. Не нужно бежать за медсестрой, чтобы ее привести в спортзал, где ребенку стало плохо. Пока ее найдут, пока она дойдет и разберется – будет потеряно драгоценное время. Да и с формальной точки зрения медсестра просто не имеет права ставить диагноз и предпринимать какие-то действия – например, она не может самостоятельно решать, что нужно дать какое-то лекарство. Фактически ее функция в этом случае сводится опять же к звонку в скорую помощь. И чем скорее прибудет бригада, тем лучше. Тем более что у нас этот показатель один из лучших в мире…
– Удалось ли департаменту добиться внедрения Московского стандарта поликлиник во всех поликлинических центрах? Будет ли унифицирован их внешний вид, оформление?
– Московский стандарт поликлиники внедрен везде, и мы будем внимательно следить, насколько он устойчиво развивается. Нынешняя команда Департамента здравоохранения разрабатывает все решения, стараясь слышать потребности москвичей. Мы и сейчас активно пользуемся возможностями ресурса «Активный гражданин», читаем, что пишут на портале «Наш город». При этом рассылаем электронные письма всем, кто пришел в поликлинику к врачам-специалистам. За 2 года было отправлено 9 млн писем, и в 18% случаев мы получаем ответы с информацией о впечатлениях пациента. Мы также проводим фокус-группы – интересуемся тем, что горожане подразумевают под качеством обслуживания в поликлинике. Сначала участники опросов упоминают о сугубо медицинских моментах – диагностике, лечении, но потом думают и говорят, что этого уже недостаточно. Люди воспринимают качество работы поликлиники с учетом интерьера, наличия или отсутствия улыбки на лице персонала, обращают внимание на четкость работы и на комфортные условия ожидания приема. Мы считаем, что надо оценивать работу поликлинической сети так, как оценивает пациент, и поощрять тех, кто работает для пациента. Это сейчас принято называть «пациентоориентированная медицина». Мы создаем образовательный центр, в котором планируем дополнительно учить врачей, медицинских сестер, как лучше работать с пациентами, а в нашем университете управления за 2015–2017 годы мы обучили 800 врачей вопросам деонтологии и общения с больными и еще 12 000 медицинских сестер.
Медучреждения изменятся и внешне. Сейчас мы готовим открытый конкурс на лучший интерьер московской поликлиники, под который будут выделены гранты правительства Москвы – авторы предложат нам варианты оформления, навигации, а москвичи смогут выбрать на «Активном гражданине» то, что им понравится. Это будет единый бренд, единый корпоративный стиль, как, например, в многофункциональных центрах госуслуг. Конкурс будет проходить в начале осени.
– Получилось ли перевести всех горожан на использование электронных медицинских карт, как планировалось?
– Электронные медицинские карты – самый важный на сегодняшний день сервис ЕМИАС. Сегодня их имеют уже 5 миллионов человек, которые находятся в базе системы и прикреплены к поликлинике. И до конца года электронная карта будет уже у всех пациентов. Это удобный инструмент, который накапливает информацию и позволяет использовать ее и врачу стационара, и врачу скорой помощи. Выезжая на вызов, бригада теперь будет иметь доступ к карте пациента и понимать, к кому она едет, какие могут быть осложнения или, к примеру, аллергические реакции. Такая форма очень удобна при оформлении выписки из амбулаторной карты или при переходе из одной поликлиники в другую.
– Подводя итог, что сейчас самое главное для столичной медицины?
– Чтобы здравоохранение работало результативно, главное – это профессионализм медиков, которые работают в системе. В новые стены установить новое оборудование, научиться новым технологиям и организовать работу проще, чем изменить психологию сотрудника, обучить, мотивировать его, чтобы он постоянно учился, повышал свой профессионализм. Это задача очень важная и сложная.
Есть и вторая приоритетная задача. Если рассуждать о качестве оказания медицинской помощи, нужно понимать, что оно связано не только с профилактикой заболевания, возможностью обследований, постановкой правильного диагноза, лечением и реабилитацией. Обеспечение качества – это комплексная задача, решение которой должно удовлетворить пациента во всех отношениях, потому что человек, которому плохо, должен оказаться в такой атмосфере, такой среде, которая помогала бы ему, и это то, что принято называть пациентоориентированной медициной. Вот это самое главное.
