Василий Власов
Фото агенства городских новостей "Москва"
Российская система здравоохранения унаследовала от советской системы принцип: лекарства в больнице бесплатны, при амбулаторном лечении – за счет самого больного. Вероятно, это связано с тем, что до ХХ века в больницах лечились только бедные, а богатые получали помощь на дому. В ХХ веке в экономически развитых странах люди стали болеть долго и умирать в основном от неинфекционных заболеваний. Лекарственное лечение стало важнейшим компонентом амбулаторной помощи для всех категорий граждан.
Проведенные исследования (суммирование 24 наилучших) показывают, что чем больше граждане расходуют на лекарства, тем меньше они используют их. Это – проблема отдельных людей. Но возникает и проблема для общества в целом: при отклонении от наилучшего режима постоянного лечения становятся более частыми обострения, они требуют госпитализации, связанной с большими расходами. Например, канадское исследование показало, что рост соплатежей приводит к снижению потребления важнейших препаратов на 15–22%, что, в свою очередь, связано с ростом неотложных госпитализаций на 43–78%.
Неправильность существующей системы понятна давно и всем. Поэтому еще в СССР стали предоставлять бесплатное лечение, например, при туберкулезе, при диабете. Наконец, когда появились дорогие и эффективные лекарства для лечения некоторых видов рака, их стали предоставлять за счет бюджета.
В период, когда бюджет России и соответственно бюджет здравоохранения в нулевые годы росли, расширили программы обеспечения лекарствами за счет бюджета льготников. Вслед за этим предоставили бесплатные лекарства людям с редкими заболеваниями. Однако если государство хочет оптимизировать медицинскую помощь, то надо начать финансировать приобретение лекарств при амбулаторном лечении. Иначе люди всеми правдами и неправдами будут стараться попасть в больницу, а стационарная помощь – самая дорогая.
Так и сделано в экономически развитых странах. В России же существует предубеждение, что это очень дорого. Между тем систему всеобщего лекарственного обеспечения, в том числе при амбулаторном лечении, можно создать при любом объеме средств в здравоохранении.
Чем больше денег в системе здравоохранения, тем лучше для граждан. Но важнее эффективность использования средств. Если просто увеличить финансирование здравоохранения даже в два-три раза, его все равно не хватит на все возможные лекарства. Первое важное решение, которое нужно принять обществу: гражданам предоставляются только те препараты, которые высокоэффективны и экономически доступны. Все должны находиться в равных условиях; платить за один дополнительный год жизни одним 10 млн, а другим отказывать в этом годе жизни, хотя он стоит 300 тыс., нельзя.
Вторым направлением, по которому предлагают двигаться сторонники финансовых решений, является оплата пациентом части стоимости лекарства (соплатежи). Это на первый взгляд отличный способ собрать недостающие деньги. В действительности реализация соплатежей сопряжена с дополнительными расходами на ее администрирование. Соплатежи полезны больше не для экономии, а чтобы рублем ограничить избыточное потребление «бесплатных» лекарств. В ряде исследований показано, что, когда больным приходится платить существенные суммы за лекарство, они начинают менее регулярно его принимать. Поэтому лучше, если соплатеж максимально прост, например в виде фиксированной платы за рецепт.
Еще проблема: поскольку люди покупают лекарства за свой счет, они хотят покупать их как в магазине («что у вас есть от опрелости?»). Соответственно российские врачи давно не выписывают рецептов. Это выгодно аптекам: они продают больше препаратов. Лекарства у нас продаются только упаковками. Больному прописывается по 3 таблетки в день на 4 дня, а упаковка содержит 18 таблеток. Таблетка же может стоить тысячу долларов. Нужно по опыту стран с хорошим лекарственным обеспечением переходить к отпуску прописанного врачом числа таблеток, ампул. Это непросто: ни врачи, ни их пациенты не доверяют аптекам, опасаются фальсификатов.
Чтобы обеспечить качество лекарств и защитить интересы производителей, правительство вводит все более сложные системы маркировки упаковок. В результате продавцам фальсификатов создаются трудности, но цена этому – дальнейшее закрепление практики торговли упаковками.
Далека от решения и проблема оценки эффективности лекарств, их безопасности и затратной эффективности (насколько затраты именно на это лекарство позволяют уменьшить страдания больных, предотвратить или отсрочить нежелательные исходы). Отдельные наши ученые готовы применить проверенную в ряде стран технологию комплексной оценки препаратов, чтобы создать перечень избранных лекарств, предоставляемых в системе здравоохранения за общественные средства. Но единственный продукт подобной работы – национальный перечень так называемых жизненно важных и важнейших лекарственных препаратов – пока не выдерживает критики. В нем находятся в том числе малоисследованные лекарства и лекарства с незначительной эффективностью.
Согласно данным, которые министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова предоставила на VII Всероссийском конгрессе пациентов, система лекарственного страхования начнет действовать в 2019 году. По расчетам Минздрава, именно в этом году запланированный рост тарифа отчислений в фонд ОМС позволит покрыть расходы на реализацию проекта. Всего на программу потребуется около 480 млрд руб. Сейчас уже заложено 180 млрд руб. на лекарственное обеспечение.
В рамках Стратегии лекарственного обеспечения Минздрав проводит пилотный эксперимент по предоставлению лекарств для амбулаторного лечения с частичным возмещением их стоимости (Кировская, Омская и Ульяновская области). Пока информация о результатах проекта скудная. Ни одна из больших проблем, упомянутых выше, в нем не решается. Но сам факт, что правительство и Минздрав предпринимают шаги в этом направлении, дает основания для осторожного оптимизма.
