Первая линия обороны от болезней

В очередях в поликлинике теряется здоровье. Фото РИА Новости

Общение человека с медициной начинается чаще всего в поликлинике. От первого доктора, с которым пациент сталкивается там (обычно терапевта), нередко зависит его дальнейшая судьба как в прямом смысле (будет ли жить, сколько и как), так и в переносном (бесконечные очереди, мыслимые и немыслимые диагнозы, консультации, исследования, потраченные деньги, нервы, время и т.д.).

Особенно острая ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые зачастую длительное время протекают относительно бессимптомно, а затем – тяжелые осложнения либо даже внезапная смерть. В предотвращении этого большая роль принадлежит терапевту в поликлинике.

По теории Байеса, основное внимание должно уделяться пациентам с так называемой средней вероятностью заболевания сердечно-сосудистой системы. Иначе говоря, диагностика и тактика лечения не представляют трудности, когда с жалобами на боли в области сердца обращается стройная девушка без вредных привычек или пожилой курящий гипертоник с диабетом и перенесенным инфарктом.

Другое дело, когда к врачу обращается склонный к полноте, немного курящий и иногда выпивающий мужчина 45–50 лет с жалобами на дискомфорт в грудной клетке при нагрузке. Это именно та ситуация, когда возможны либо скрытая болезнь сердца, чреватая внезапной смертью или инфарктом, либо относительно безобидные гастрит или невралгия. Главное в таком случае – заподозрить сердечное заболевание и оценить риск его наличия по специальной шкале. Это просто. Ну а дальше – обследовать пациента.

И тут в наших поликлиниках полный провал: обследование, которое можно полноценно выполнить максимум за 2–2,5 часа, занимает недели или даже месяцы: запись на анализы крови, ЭКГ, на получение ее результата, очереди, потерянное время. И прежде всего – то драгоценное время, за которое нужно поставить правильный диагноз и начать лечение, время, потеря которого может кончиться смертью больного.

Причина долгого обследования заключается в том, что на каждый его этап у нас нужен отдельный врач. Не только терапевт, но и кардиолог не может (не имеет права, даже если умеет) выполнить пробу с физической нагрузкой, самостоятельно провести эхокардиографию, не говоря уже о более серьезных и сложных методах обследования. Единственные доступные методы – разговор с пациентом, его осмотр и аускультация. Даже если пациент приносит результаты эхокардиографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, часто терапевт не в состоянии оценить наличие или выраженность изменений на них, что в лучшем случае затягивает процесс постановки диагноза и начало полноценного лечения.

Сегодня на начальном этапе пациентов обследуют так же, как и 150 лет назад, не говоря о том, что осмотр, пальпация и примитивная аускультация применялись еще во времена египетских фараонов. И учат этому студентов, вместо того чтобы еще в мединститутах прививать им навыки полноценного владения всеми диагностическими методиками. Ведь ощущаемые (видимые, слышимые) докторами изменения происходят уже после того, как произошло повреждение какого-то органа или ткани. Современные диагностические методы позволяют выявлять досимптомные изменения, надо только уметь правильно их использовать.

К сожалению, под реформой здравоохранения в большинстве стран от США и до России подразумевается реформа финансирования здравоохранения, а не собственно качества оказываемой помощи. Президент России объявил 2015 год годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это в первую очередь необходимо понимать как значительное повышение качества и доступности диагностики и лечения у таких пациентов, а не только как увеличение финансирования. Чтобы не получилось: больше денег – больше ненужных исследований, больше назначений ненужных лекарств.

Краеугольным камнем должны стать стандарты оказания медицинской помощи, создание которых сделала одним из приоритетов министр здравоохранения Вероника Скворцова. Но только стандартами ограничиваться нельзя, нужно значительно пересмотреть реестр медицинских специальностей, которых у нас в несколько раз больше, чем, например, в США и Европе. Многие из них настолько же узко специфичны, насколько и совершенно бесполезны. К примеру, если в Израиле или Германии кардиолог может принять пациента и самостоятельно провести ему всестороннее полноценное обследование, поставить диагноз и вылечить, то в нашей стране на это нужно по крайней мере четыре разных специалиста, каждый с собственным графиком, рабочим местом, зарплатой, мнением, эго и т.д.

Сегодня становится первоочередной задачей модернизация образования. Так получилось, что многие годы образованием врачей в России занимались… фармакологические компании, которые, рассказывая им о преимуществах своих препаратов, тем не менее давали общую информацию о лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Но никто не учил их методам постановки правильного диагноза или выбору алгоритмов обследования. Тогда что же они лечили?

Другая крайность – бесконтрольное применение сложных и дорогих диагностических технологий. И дело не столько в том, что многие доктора не в состоянии оценить результат исследования, опасность таится в самих исследованиях. Некоторые из них потенциально опасны для здоровья. Диагностическая медицинская радиация – это второй источник радиации на земле после солнечной. И безусловно, какая-то доля злокачественных опухолей связана с тем, что пациентов облучают.

Многие не догадываются, что компьютерная томография использует довольно большую дозу радиации. Если представить за единицу облучения обычный рентген легких, то стандартная томография с контрастированием коронарных артерий, без использования специальных алгоритмов снижения лучевой нагрузки, по дозе радиации равна в среднем 1200 таких рентгенографий. Стоит ли говорить, что риск онкологических последствий очень велик, особенно у молодых пациентов и женщин, которые более чувствительны к ионизирующей радиации.

Прекрасным примером значимости образования врачей может служить ситуация во Владимирской области, где сердечно-сосудистые заболевания на протяжении многих лет являлись главной причиной смертности и стойкой утраты трудоспособности населения. Образовательная программа для владимирских терапевтов и кардиологов в сочетании с обучением фельдшеров проведению тромболитической терапии при остром инфаркте и комплексом дополнительно принятых мер привела к снижению смертности на 27% (!) по итогам 2014 года.

Первый доктор, с которым встречается пациент (терапевт, врач общей практики, семейный врач) – это первая линия обороны в борьбе с болезнью (к сожалению, нередко она же и последняя), от которой зависит порой почти все. И от того, какой будет эта линия, зависит линия жизни многих людей. Мое твердое убеждение, что каждый врач, где бы он ни работал, может создать вокруг себя островок благополучной медицины.