В инвалиды и обратно

Создание генно-инженерных биологических препаратов – длительный и сложный процесс.
Фото Reuters

Перерыв в терапии ревматических болезней вызывает тяжелый рецидив, и все достигнутые успехи идут насмарку, подчеркивает в беседе с обозревателем «НГ» Адой ГОРБАЧЕВОЙ академик РАМН Евгений НАСОНОВ, директор Института ревматологии РАМН.

– Евгений Львович, как вы расцениваете нынешнее положение с лечением ревматических заболеваний?

– В конце 90-х годов в отношении проблемы ревматических заболеваний произошел серьезный сдвиг. Были распознаны механизмы воспаления, идентифицированы его ключевые моменты, выявлены медиаторы воспаления – цитокины, молекулы, которые принимают участие в его развитии. Выяснилось, что все инновационные противовоспалительные препараты лучше всего действуют именно на ранних стадиях заболевания. Значит, надо как можно раньше поставить диагноз, определить группу пациентов, у которых наиболее неблагоприятный прогноз, и назначать им агрессивное лечение, чтобы подавить воспаление, пока оно не достигло развернутой стадии, когда, как и при злокачественных новообразованиях, очень многие терапевтические методы оказываются недостаточно эффективными. Новое направление в ревматологии – лечение до достижения цели. Цель – не излечение, а достижение ремиссии. Как в онкологии или в диабетологии.

– А излечить нельзя?

– Мы надеемся, что со временем можно будет и излечивать. Пока наша задача – достичь ремиссии. При получении необходимой и своевременной терапии больные ревматоидным артритом могут жить долго. В результате фундаментальных исследований открыты основные мишени, на которые должно быть направлено лечение. Разработаны вещества, которые подавляют медиаторы воспаления – фактор некроза опухолей, интерлейкин-6 и некоторые другие. Одной из таких мишеней выступают клетки, которые принимают участие в развитии воспалительного аутоиммунного процесса – В-лимфоциты. Это направление связано с анти-В-клеточной терапией. Очень эффективным для лечения аутоиммунных заболеваний, к которым относится ревматоидный артрит (РА), оказалось вещество ритуксимаб. Стратегическое достижение биотехнологий – создание новых препаратов. Это моноклональные антитела или другие сложные соединения, отличительной чертой которых является то, что они полностью или на 90% соответствуют белковым молекулам, идентичным молекулам организма человека. Это делает возможным увеличение безопасности терапии.

Колоссальное достижение мировой науки – применение генно-инженерных биологических препаратов при ювенильном РА, который, если его не лечить, быстро приводит детей к инвалидности и даже смерти от различных осложнений. Некоторые препараты пришли в ревматологию из онкологии, но есть и обратный процесс: средства, которые разрабатывались для лечения РА, могут применяться и в онкологии, как тоцилизумаб – ингибитор рецепторов интерлейкина-6, имеющий большой потенциал при лечении миеломы.

– Как долго больные должны принимать генно-инженерные биологические препараты?

– Мы не можем пока твердо сказать, на каком этапе и какому пациенту можно их отменить. Ведь их назначают только в случаях, когда длительная предшествующая терапия оказалась неэффективной. Качество жизни больных существенно улучшается, но редко они возвращаются к состоянию, какое было до болезни. Есть надежда, что удастся добиться длительной ремиссии при раннем назначении препаратов.

Очень острая социальная проблема в нашей стране связана с определением инвалидности. Дополнительное лекарственное обеспечение или доступность лекарств на федеральном уровне предусмотрено только для тех больных, которые имеют официальный статус инвалидов. Нет понятия курса лечения. Некоторым больным требуется пожизненная терапия, чтобы поддерживать их в хорошем состоянии. На практике получается, что, чтобы больной мог получать дорогостоящие виды помощи, он должен сначала стать инвалидом, то есть находиться в запущенной стадии болезни. Если следовать букве закона, то, как только мы добиваемся цели лечения – ремиссии, так сразу больной теряет право на это лечение, потому что перестает считаться инвалидом. А как только прекращается терапия (при этом подобрать эффективную противовоспалительную терапию – более сложная задача, чем подобрать гипотензивную терапию, это ювелирная работа), сразу наступает обострение. Больной снова становится инвалидом. Но повторное назначение того же лечения оказывается далеко не столь эффективным, надо подбирать другое. Не говоря о моральных страданиях больного, это колоссальные экономические потери, когда проводится терапия, потом прекращается из-за отсутствия денег, и все, что потрачено, оказывается впустую, а достигнутый прогресс лечения идет насмарку. Это касается не только ревматологии, это касается всей медицины – региональных ресурсов катастрофически не хватает на оказание высокотехнологичной помощи всем нуждающимся в ней пациентам.

На государственном уровне ревматические болезни не считаются социально значимыми, как сердечно-сосудистые, онкологические, инфекционные, и поэтому препараты для их лечения не входят в программы льготного государственного обеспечения граждан. Но среди наших больных около 30 тысяч только детей с ювенильным РА, следующий всплеск РА происходит между 40–45 и 50 годами – в самом трудоспособном возрасте, когда человек стал хорошим специалистом. Появление класса генно-инженерных биологических препаратов дает надежду на эффективное лечение РА. Ревматологическим больным предстоит много лет жизни, и жизнь эта должна быть полноценной.

Хотелось бы надеяться, что будет реализовано на практике декларируемое в новом Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» положение о стандартах медицинской помощи на всей территории страны, в том числе назначение дорогостоящих генно-инженерных биологических препаратов. Потому что не должно быть медицины Чукотки или Тувы и медицины Москвы или Питера.